INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Hensikten med denne systemrevisjonen har vært å undersøke om de forebyggende helsetjenester i Folldal kommune blir utført i henhold til gjeldende regelverk.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet i utgangspunktet kommunens internkontrollsystem for de forebyggende helsetjenester miljørettet helsevern m/smittevern, skolehelsetjenesten og helsestasjonsvirksomheten på områdene:

• Organisering og ansvar
• Kommunens tilsynsoppgaver innen miljørettet helsevern spesielt barnehager/skoler og vannforsyning
• Innholdet i skolehelsetjenesten og helsestasjonsvirksomheten

Fra Folldal kommunes side ble tilsynet tilrettelagt på en god måte. Kontakten med kommunen på forhånd med oversendelse av dokumenter og gjennomføring av selve tilsynet med intervjuer skjedde på en ryddig og fleksibel måte.

Aktiviteten innenfor ulike deler av de forebyggende helsetjenester i Folldal er variabel og spesielt innen miljørettet helsevern er den lav.

Innen de reviderte områdene er det funnet 4 avvik fra myndighetskrav. Helsetilsynet i Hedmark har også funnet grunnlag for 2 merknader hvor det foreligger et forbedringspotensiale.

Under området organisering og ansvar er det påvist avvik (1) for manglende internkontroll for de forebyggende helsetjenester (miljørettet helsevern m/smittevern, helsestasjonsvirksomhet og skolehelsetjeneste). På grunn av manglende stabilitet i legestillingene de seinere år har det offentlige forebyggende legearbeidet herunder smittevern og miljørettet helsevern fått lav prioritet. Kvalitets- og internkontrollarbeidet har også kommet i bakgrunnen. Selv om situasjonen er noe bedre innen helsestasjons- og skolehelsetjenesten gjenstår også her flere elementer før internkontrollen kan sies å være på plass.

Under organisering og ansvar ble det også funnet et avvik (2) fordi de forebyggende helsetjenester mangler et systematisk og strukturert tverrfaglig samarbeid (internt og eksternt) som regelverket legger opp til.

Innenfor miljørettet helsevern - kommunens tilsynsoppgaver innen miljørettet helsevern spesielt barnehager/skoler og vannforsyning - ble det funnet et avvik (3) fordi tilsynsoppgavene ikke blir utført i henhold til regelverket. Det forelå ingen plan for tilsyn, og kommunen har heller ikke gjennomført noe tilsyn på dette området siste år.

På dette området ble det også påvist et avvik (4) fra myndighetskrav fordi godkjenning av vannforsyningsanlegg og barnehager og skoler i Folldal ennå ikke er gjennomført. Dette til tross for at disse godkjenningene skulle vært på plass for flere år siden.

Under området smittevern ble det gitt en merknad (1) fordi gjeldende smittevernplan ikke er revidert til blant annet å omfatte egne kapitler for tuberkolosekontroll og Hiv/aids-forebygging.

Endelig ble det under området innholdet i skolehelsetjenesten og helsestasjonsvirksomheten gitt en merknad (2) fordi innholdet i de to aktuelle forskriftene og veilederen ikke var tilstrekkelig kjent for alle som har oppgaver innen tjenesteområdet.

Dato: 30. juni 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Folldal kommune i perioden 29. januar 2003 – 30. juni 2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial

Ved denne revisjonen var utgangspunktet kommunens internkontrollsystem for de forebyggende helsetjenester (miljørettet helsevern m/smittevern, skolehelsetjeneste og helsestasjonsvirksomheten) på områdene:

• Organisering og ansvar
• Kommunens tilsynsoppgaver innen miljørettet helsevern spesielt barnehager/skoler og vannforsyning
• Innholdet i skolehelsetjenesten og helsestasjonsvirksomheten

Folldal kommune har 1800 innbyggere som bor i sentrum samt i 2-3 mindre tettsteder og spredt i hoveddalføret og i Atndalen. Kommunen har en barne- og ungdomsskole og 2 barneskoler. Det er 4 kommunale og en privat barnehage.

Kommunens befolkning forsynes med drikkevann fra 2 kommunale og 2 private godkjenningspliktige vannforsyningsanlegg. Resten er tilknyttet småanlegg eller har egen vannforsyning. I tillegg finnes separate vannanlegg ved enkelte næringsmiddelbedrifter/turistanlegg.

Kommunelege 1 er delegert myndighet og gjøremål innen det miljørettede helsevernet og er smittevernlege i Folldal. Det har vært stor gjennomtrekk av kommuneleger i kommunen de seinere år.

Ansvaret for skolehelsetjenesten og helsestasjonsvirksomheten er tillagt helsesøsterstillingen som har vært stabil de siste årene. Helsesøstrene i Nord-Østerdal har felles møter om faglige spørsmål og rutiner.

Kommunen har utarbeidet smittvernplan som ble vedtatt av kommunestyret i 1999.

Det har vært gjennomført betydelige organisatoriske endringer i kommunen det siste året.

Folldal kommune er tilsluttet Næringsmiddeltilsynet for Nord-Østerdal sammen med 6 andre kommuner. Administrasjon og laboratorium ligger på Tynset. Utenom laboratorieanalyser og tilsyn som følge av næringsmiddellovgivningen utfører ikke lenger næringsmiddeltilsynet oppgaver innen miljørettet helsevern i kommunen. Flere av kommunene i Nord-Østerdal har forsøkt å få etablert en interkommunal stilling for å løse oppgaver innen miljørettet helsevern i regionen, men dette har ikke ført fram. Næringsmiddeltilsynet har for tiden fått kommunale midler til en engasjementsstilling for tilsyn og saksbehandling på drikkevannsområdet blant annet for å få godkjenningene på plass.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som helsetilsynet i Hedmark har mottatt pr brev:

• Helse- og sosialetatens bidrag til kommuneplan for Folldal, 4s. 29.05.01
• Delplaner til kommuneplan for helseavdelingen, sosialtjenesten og pleie- og omsorgsavdelingen (udaterte)
• Plan for psykisk helsearbeid i Folldal kommune 2002-2006. Vedtatt 23.05.02
• Plan for fysioterapitjenesten i Folldal kommune 2001-2004
• Plan for organisering av tjenesten for mennesker med funksjonshemminger i Folldal kommune. Vedtatt 31.05.01
• Folldal kommune – Beredskapsplan. Plan for håndtering av kriser i fredstid. 2003
• Brev fra Næringsmiddeltilsynet (NTNØ) av 17.03. og 31.03.03 til Folldal kommune vedr. status for godkjenningssøknader for Krokhaug vannverk og Folldal vannverk
• Oversikt over nåværende personell og stillingsbeskrivelser (ikke oppdaterte)
• Organisasjonskart 2003
• Delegeringsreglement for Folldal kommune. Vedtatt 31.05.01

Tidligere mottatt:

• Smittevernplan for Folldal vedtatt av kommunestyret 30.06.99
• Folldal kommunes svar av 26. februar 1999 på fylkeslegens statuskartlegging vedrørende godkjenning m.v. – miljørettet helsevern i barnehager og skoler
• Folldal kommunes budsjett for 2003

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

• Helsetilsynet i Hedmarks brev av 29. januar og 13. mars 2003 (varsel) til Folldal kommune vedrørende dette tilsynet med forespørsel om diverse dokumenter
• Folldal kommunes svarbrev av 4. april 2003 vedlagt dokumenter
• Helsetilsynet i Hedmarks brev av 11. april 2003 med program for tilsynsbesøket

24. april 2003

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29. januar (om tidspunkt) og 13. mars 2003. Programmet for tilsynsbesøket ble oversendt 11. april 2003. Fram til tilsynsbesøket 24. april 2003 var det telefonisk kontakt mellom helsetilsynet i Hedmark og kommunen v/rådmannen og administrasjonskonsulent.

Åpningsmøte ble avholdt ved starten av tilsynsbesøket 24. april 2003. Her redegjorde Helsetilsynet i Hedmark for bakgrunnen for tilsynet og om gjennomføringen av revisjonen.

Intervjuer

5 personer ble intervjuet. 4 av disse representerte faglig og administrativt personale som er sentrale innen de forebyggende helsetjenester i Folldal. I tillegg ble oppvekstsjef intervjuet.

Som følge av sykemelding og ferieavvikling ble intervjuer med henholdsvis kommunelege 1 og enhetsleder helse og sosial avlyst kort tid før tilsynet. I stedet valgte vi å intervjue kommunefysioterapeut og oppvekstsjef.

Det ble ikke gjennomført noen befaringer ved dette tilsynsbesøket.

Det ble etter forespørsel fra Helsetilsynet i Hedmark fremlagt følgende dokumenter: 1.) Perm for skolehelsetjenesten og helsestasjonsvirksomheten inneholdende bl.a. plan/tilbud fra Folldal helsestasjon – barn 0-4 år og deres foresatte (mars 2003),Plan over skolehelsetjenesten i Folldal kommune (udatert), Plan/tilbud fra skolehelsetjenesten (august 2001), Plan for svangerskapsomsorgen i Folldal kommune (udatert), Gratulerer med barnet du venter!

2.) Håndbok internkontroll HMS for Folldal kommune. Vedtatt i AMU 7.2.97.

3.) Sluttrapport 13.8.2002: Organisasjonsgjennomgang 2002 – OU

4.) Utskrift av møtebok for helse- og sosialutvalget Sak 46/94 Helse- og sosialplan – Delplan for helsetjenesten.

5) Søknadsskjema for godkjenning av barnehager og skoler i Folldal etter forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler.

Som supplement til mottatte dokumenter og gjennomførte intervjuer knyttet til næringsmiddeltilsynets oppgaver, status for godkjenning av og tilsyn med vannforsyningsanlegg og smittevern ble det også foretatt en telefonsamtale med næringsmiddeltilsynet for Nord-Østerdal.

Den informasjonen som her ble innhentet bekreftet det som hadde framkommet gjennom mottatte dokumenter og gjennom intervjuer.

Sluttmøte ble avholdt samme dag som tilsynsbesøket 24. april 2003. Helsetilsynet i Hedmark foretok her en oppsummering av tilsynet med presentasjon av resultatene. Det framkom ingen kommentarer fra kommunens side til de fakta og funn som Helsetilsynet i Hedmark la fram.

Avvik 1

Folldal kommune mangler internkontroll for de forebyggende helsetjenester herunder miljørettet helsevern m/smittevern, skolehelsetjenesten og helsestasjonsvirksomheten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, 1.ledd, jf forskrift om internkontroll i helsetjenesten § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av mottatt skriftlig dokumentasjon tydet på at det ikke forelå noen internkontroll for de forebyggende helsetjenester i Folldal
• Intervjuene som ble foretatt bekreftet at det ikke fantes noen internkontroll for de forebyggende helsetjenester

Kommentar:

• På visse områder av de forebyggende helsetjenester finnes elementer av internkontroll blant annet innen helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Det mangler imidlertid et overordnet grep for å få i gang arbeidet med internkontroll i kommunen som sikrer at helsetjenestene planlegges og utføres i henhold til gjeldende lover og forskrifter. Av intervjuene framgikk at det er visse uklarheter i kommunen knyttet til internkontroll for henholdsvis helsetjenesten og på HMS-området. Den overordnede struktur og begrepsbruk er lik og internkontrollen for disse to områdene kan derfor samordnes. Når det gjelder krav til innholdet i interkontrollen for helsetjenesten vises til den nye forskriften gjeldende fra siste årsskifte.

De forebyggende helsetjenester i Folldal mangler et systematisk og strukturert tverrfaglig samarbeid (internt og eksternt).

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 1-4.
• Lov om vern mot smittsomme sykdommer § 7-1.
• Forskrift om skolehelsetjenesten § 3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Av intervjuene framkom at det ikke kunne vises til etablerte samarbeidsstrukturer på de områder som var gjenstand for tilsyn
• De mottatte dokumenter inneholdt heller ikke noen oversikt over samarbeidsorganer eller faste rutiner som sikrer tverrfaglig samarbeid
• Ansvarsgrupper omkring enkeltelever blir etablert, men ut over dette skjer intet forpliktende samarbeid

Kommentar:

• Hensikten med et systematisk og strukturert samarbeid er blant annet å utvikle felles rutiner og kjennskap til hverandres ansvars- og oppgaveforståelse. Dette gjelder både internt i helsetjenesten i kommunen og med de eksterne samarbeidspartnere i og utenfor kommunen. Vi viser for øvrig også til formålet i forskrift om individuelle planer.

Område: Miljørettet helsevern

Avvik 3

Kommunens tilsynsoppgaver på det miljørettede helsevernområdet blir ikke utført i henhold til regelverket.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 4a-2.
• Forskrift om vannforsyning og drikkevann § 16. 2.ledd.
• Forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler § 25.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Vi har ikke mottatt noen dokumentasjon på at det i kommunens regi foregår et regelmessig tilsyn innen det miljørettede helsevernet eksempelvis i barnehager og skoler og med vannforsyning
• Intervjuene bekreftet at det verken foreligger noen plan for tilsyn eller konkret foretas noe løpende tilsyn på disse områdene

Kommentar:

• Det tilsyn næringsmiddeltilsynet foretar med vannforsyning i Folldal skjer etter næringsmiddelregelverket. Helsesøsters og næringsmiddeltilsynets tidligere kommunale tilsynsoppgaver på det miljørettede helsevernområde har opphørt.

Det gjenstår kommunal godkjenning av vannforsyningsanlegg og barnehager og skoler.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om vannforsyning og drikkevann § 9.
• Forskrift om miljørettet helsevern i barnehager og skoler § 6.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Kommunen kunne ved forespørsel ikke frembringe 2 godkjenningssaker for henholdsvis barnehager, skoler og vannverk i forbindelse med dette tilsynet
• Intervjuene bekreftet at kommunal godkjenning av barnehager, skoler og vannforsyningsanlegg etter gjeldende forskrifter ennå ikke forelå

• Både gjeldende og forrige drikkevannsforskrift (fra henholdsvis 2002 og 1995) stiller krav om godkjenning av vannverk over en viss størrelse. Kommunen er godkjenningsmyndighet. Både vannverkseier, næringsmiddeltilsynet og medisinsk-faglig rådgiver (kommunelege 1) har oppgaver i godkjenningssakene. Prosessen med å få godkjent vannforsyningsanleggene har tatt meget lang tid i Folldal.
• Etter at det var gjennomført befaringer fra relevante etater i 1999 og søknader fra barnehager og skoler om godkjenning var blitt sendt til kommunen, har prosessen av ulike grunner helt stanset opp. Godkjenningskravet kom allerede i 1996 og gjaldt fra 1998 og kommunen forventet sluttføring av godkjenningsprosessen allerede i 1999 ifølge fylkeslegens spørreundersøkelse.
• Den kvalitetssikringen som godkjenningen medfører både for vannverk og barnehager og skoler har således manglet i årevis i Folldal.

Område: Smittevern

Gjeldende smittevernplan er ikke revidert i henhold til smittevernlovens forskriftsverk.

Jf smittevernlovens §§ 7-1 og 7-2, forskrift om tuberkolosekontroll § 2-1, Helsetilsynets rundskriv IK-/2001 og ny mal for smittevernplan.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Gjeldende smittevernplan for Folldal fra 1999 mangler egne kapitler om tuberkolose og Hiv/aids og tiltak mot antibiotikaresistens og influensapandemien som det nå er krav om
• Det råder en viss uklarhet i kommunen omkring ansvar og innhold i smittevernplanen

Kommentar:

• På smittevernområdet skjer det raske endringer. Siden Folldal utarbeidet sin smittevernplan i 1999 er det kommet rundskriv fra Helsetilsynet om kommunenes nye plikter og oppgaver på området. Disse må implementeres i planen.
• Smittevern er en viktig del av beredskapen i kommunen hvor både ledelsen og helsepersonell har klare oppgaver som det er viktig at er godt kjent i hele organisasjonen.

Område: Innholdet i skolehelsetjenesten og helsestasjonsvirksomheten

Merknad 2

Innholdet i de to forskriftene og Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten er ikke tilstrekkelig kjent for alle som har oppgaver innen tjenesteområdet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Til tross for at Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten samt de 2 aktuelle forskriftene legges til grunn for arbeidet, kjenner ikke alle som har oppgaver på området i særlig grad til innholdet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Hedmark deltok:

• Rådgiver Bjørn Stårvik – revisjonsleder
• Assisterende fylkeslege Hege Raastad Basmo – revisor
• Forebyggingsrådgiver Åse Jofrid Sørby – revisor
• Kvalitetsrådgiver Hilde Mailand - observatør