INNHOLD

Sammendrag

Den overordnede hensikten med tilsynet er å bidra til kontinuerlig forbedring av helsetjenesten. Ved dette tilsynet har hovedhensikten vært å finne ut om samhandlingen mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten for barn og unge med psykiske problemer blir gjennomført i henhold til lover og forskrifter.

Systemrevisjonen er et ledd i fylkeslegenes (og Statens helsetilsyns) felles planlagte tilsyn i 2002. Tilsynet holdes ved to barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUP) i hvert fylke og i to kommuner som sokner til den enkelte BUP. I dette tilfelle samordnes tilsynet for BUP Elverum og kommunene Åmot og Trysil. Det skrives en rapport etter hvert tilsynsbesøk samt en "samhandlingsrapport " for BUP og de tilhørende kommuner.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen skal avdekke om BUP Elverum har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet slik at det:

• Foretas en individuell vurdering av barn og unge med psykiske problemer med tilbakemelding til henvisende instans
• Pasientene gis rett prioritet
• Utarbeides individuelle planer der det er behov for langvarige, sammensatte og koordinerte tjenester.
• Veiledes kommunehelsetjenesten i opptaksområdet for poliklinikken.

Fylkeslegen fant et avvik på de reviderte områdene. Det var ikke godtgjort at det systematisk igangsettes og utarbeides individuelle planer for barn og unge med behov for langvarige, sammensatte og koordinerte tjenester. Når det gjalt de øvrige områdene fant fylkeslegen ingen avvik eller merknader.

Dato: 12. desember 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon 2. oktober 2002 ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Elverum i perioden 12. 07.2002 - dags dato. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

BUP Elverum er organisert som en enhet direkte underlagt avdelingssjefen ved avdeling psykisk helsevern poliklinikk/dagbehandling. BUP Elverum ledes av en fagsjef/psykologspesialist. Direktøren for Barne- og familietjenesten i Hedmark har det overordnende ansvaret. Den statlige overtakelsen av barne- og ungdomspsykiatrien har ikke ført til en større endring i den praktiske organiseringen i fylket dette året.

BUP Elverum har 8 fagstillinger og betjener kommunene Engerdal, Elverum, Våler, Åmot og Trysil.

I 2000 hadde BUP Elverum 25 pasienter per fagårsverk. Gjennomsnitt for Hedmark og hele landet var 28. Tiltak totalt per pasient var 10,7, mens gjennomsnitt for Hedmark og hele landet var henholdsvis 11,9 og 10,6. Gjennomsnittlig ventetid ved utgangen av 2. tertial 2001 var 174 dager. Dette er vesentlig høyere enn gjennomsnittet ved de øvrige poliklinikkene i Hedmark. Ventetiden er nå reelt lavere bl.a. etter noe bruk av dugnad.

BUP Elverum var en periode ute av drift. BUP Elverum, slik den framstår i dag, har derfor en relativ kort historie.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for barne- og familietjenesten
• Oversikt over ansatte ved BUP-Elverum
• Prosedyre for henvisning med flytskjema
• Vurderingskriterier for inntak i BUP
• Retningslinjer for inntaksteam
• Utfyllende informasjon til Prosedyre for Inntaks- og behandlingsvurdering
• Epikrisemal
• Utfyllende informasjon til Prosedyre for Akutthjelp
• Samarbeidsmøter høst 2002- endelig utgave
• Kvalitetsperm - Basisdokument- fag for barne- og familietjenesten
• Kvalitetsperm - Håndbok- pasientrettet arbeid for barne- og familietjenesten

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn fra fylkeslegen i Hedmark av 12. juli 2002
• Tilbakemelding fra direktøren for barne- og familietjenesten av 20. august 2002
• Tilbakemelding fra avdelingssjefen avd. Psykisk helsevern- poliklinikker/dagbehandling av 6. september 2002
• Brev av 20. september 2002 fra fylkeslegen med endelig program for tilsynet.

Systemrevisjonen skal avdekke om BUP Elverum har planlagt, organisert og styrt sin helsetjeneste slik at:

• Barn og unge med psykiske problemer blir individuelt vurdert med tilbakemeldinger til henvisende instans
• Pasienten gis rett prioritering
• Det utarbeides individuelle planer
• Kommunehelsetjenesten gis veiledning

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12. juli 2002

Åpningsmøte ble avholdt 2. oktober 2002

Intervjuer
5 personer ble intervjuet.

Gjennomgåtte dokumeter 2. oktober 2002. (Verifikasjoner)
- De 10 siste henvisningene til BUP Elverum og journalene til de 5 første pasienter tatt inn til behandling i 2002. I dette materialet inngår også referater fra samarbeidsmøter med kommunale tjenester, herunder PPT og andre instanser.

Sluttmøte ble avholdt 2. oktober 2002.

5.1. Har BUP Elverum planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at barn og unge med psykiske problemer blir vurdert med tilbakemelding til henvisende instans?

Det ble ikke påvist avvik eller merknad under dette området.

Følgende observasjoner er gjort på dette området:

Barne- og familietjenesten har utarbeidet et kvalitetssystem for sitt arbeid. Dette følger myndighetskravene for BUP og beskriver hvordan det pasientrettede arbeidet skal utføres.

Oppgavefordelingen og ansvar for inntak og registrering av henvisninger er godt kjent for de tilsatte. Formelle krav til vurderingsfrister og tilbakemeldingsrutiner er ivaretatt.

Inntaksteamet, som består fast av leder, merkantil kontorleder samt to andre fagansatte som rullerer, har møte en gang i uka. Avgjørelsene i møtene føres direkte inn i BUP-data angående den enkelte pasient. Manglende opplysninger i saken blir innhentet etter møtet.

Etter den første vurderingen av pasienten ved poliklinikken gis det skriftlig melding tilbake til henvisende instans. Tidsfristen på 30 dager overholdes.

Det er faste samarbeidsmøter med kommunene i opptaksområdet for å diskutere generelle problemstillinger. Ved disse møtene kan også kommunene ta opp konkrete saker der de har behov for veiledning.

Unntaksvis (6-10 ganger i året) skjer inntak av pasienter som akutthjelp ("Øhjelp") etter opplysninger gitt fra henvisende instans eventuelt foreldre.

Det ble ikke påvist avvik eller merknader under dette området.

Henvendelsene til poliklinikken blir behandlet i møter hver uke og det foretas da vurderinger for å klargjøre alvorlighetsgraden av henvendelsene.

Oppdaterte ventelister utarbeides i BUP-dataregisteret og disse brukes aktivt. Det er til tider noe lang ventetid, men ingen utover 6 måneder.

Det kunne i enkelte tilfelle vært en mer aktiv innhenting av dokumenter før de ukentlige møtene. I noen tilfelle har en først etter at møtet har vært holdt blitt klar over at en ikke hadde tilstrekkelige opplysninger til å vurdere saken.

Det kan imidlertid i enkelte tilfelle være noe usikkert om de med størst behov for behandling til enhver tid prioriteres først.

Det er ikke godtgjort at det systematisk igangsettes og utarbeides individuelle planer for barn og unge med behov for langvarige, sammensatte og koordinerte tjenester.

Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern § 4-1 jfr. tilsynsloven § 3,

spesialisthelsetjenesteloven § 2-6 og forskrift om individuelle planer.

• Arbeidet med å klarlegge hvilke pasienter som har en rettighet til å få utarbeidet individuell plan er ikke igangsatt.

Kommentarer:

Det tverrfaglige samarbeidet syntes å ha fungert godt. Dette vil kunne være et godt grunnlag for utarbeidelse av en individuell plan.

Det ble ikke påvist avvik eller merknad under dette området.

Følgende observasjoner er gjort på dette området:

• Veileding i helsemessige forhold overfor kommuner gis når dette blir etterspurt.
• Veileding på eget initiativ kan skje i noe større grad. Dette gjelder også veiledning og oppfølging av behandlende pasienter underveis. Dette kom fram under intervjuene og er senere bekreftet av kommunen.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Rådgiver (psykiatri) Gunnar Brox Haugen
rådgiver (forebygging) Åse Jofrid Sørby
underdirektør Inger Marie Tofthagen og
som observatør rådgiver Sissel Platou Aarseth (Statens Helsetilsyn)