INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• journaldokumentasjon
• ivaretakelse av grunnleggende behov
• nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling inkl. medikamenthåndtering
• informasjon og medvirkning, herunder saksbehandling

Det ble funnet fire avvik (brudd på lov eller forskrift) og to områder med forbedringspotensialer (merknad) ved denne revisjonen.

Journalen skal først og fremst være et redskap for å sikre pasientene forsvarlig helsehjelp. Opplysningene i journalen skal være nødvendige og relevante. Samlet sett oppfatter vi at journaldokumentasjonen er et område med til dels stor fare for svikt fordi opplysningene er spredt på flere steder, det er manglende oversikt og mangelfulle rutiner for oppdatering. Det ble gitt tre avvik på dette område:

• Avvik 1: Ansvaret for journalsystemet er ikke fastlagt.
• Avvik 2: Pasientjournalen tilfredsstiller ikke alle krav som stilles i journalforskriften.
• Avvik 3: Det er ikke utpekt journalansvarlig for den enkelte journal.

Ringsaker kommune har utarbeidet et omfattende kvalitetssystem med bl.a. prosedyrer knyttet til ivaretakelse av grunnleggende behov. Mål- og tiltaksplaner er tenkt som et sentralt verktøy for ivaretakelse av den enkelte. Slike planer er imidlertid ikke utarbeidet og det var vanskelig å finne systematisk kartlegging, oppfølging, evaluering og korrigering av tiltak i forhold til den enkelte pasients behov og krav på individuell tilpasning. Disse funnene ga grunnlaget for merknad 1:

• Det er uklart om grunnleggende behov blir ivaretatt i tilstrekkelig grad.

På dette området fant vi mangelfulle rutiner for tilstandvurdering ved inn- og utskrivning, jf. avvik 2 (se over) og uklare ansvarsforhold knyttet til oppdatering av medisinkortet. Vi viser til merknad 2:

• Det er uklart om medisinkortet for den enkelte til enhver tid er oppdatert.

4. Informasjon og medvirkning, herunder saksbehandling

Når det gjelder saksbehandlingen fant vi at det ikke alltid fattes vedtak om avslag på søkte tjenester (hjemmesykepleie og sykehjemsplass). Det innvilges andre typer/omfang av tjenester enn det som det er søkt om. Dette fører til at søkeren ikke får reel klagerett på avslaget om den tjenesten det er søkt om. Det ble gitt ett avvik:

• Avvik 4: Det fattes ikke alltid vedtak om avslag på søkte tjenester (hjemmesykepleie og sykehjemsplass).

Dato: 25. juni 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ringsaker kommune i perioden 10. februar 2003 – 25 juni 2003. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i 2003. Bakgrunnen for tilsyn med Nes distrikt i Ringsaker kommune er blant annet en generell prioritering av tilsyn helsetjenester for eldre og at dette tjenesteområdet de siste årene har hatt stor politisk, samfunnsmessig og faglig oppmerksomhet. I tillegg behandlet Helsetilsynet i Hedmark en enkeltsak (hendelsesbasert tilsyn) ved Nes bo- og aktivitetssenter som vi ønsket å følge opp med systemrevisjon.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Ringsaker kommune har inndelt sine pleie- og omsorgstjenester i 3 distrikt. Distrikt Nes er inndelt i 3 soner og 2 av disse sonene har sitt tilhold ved Nes bo- og aktivitetssenter. Sone 1 har tilhold i 1. etasje og har i tillegg ansvar for 15 trygdeboliger og 4 boliger for utviklingshemmede samt hjemmesykepleie til befolkningen i den midterste delen av Nes-halvøya. Sone 2 omfatter bl.a. 2. etasje i sjukehjemmet og hjemmesykepleie i Stavsjø, Gaupen og Mengshoel, og har ansvar for felles nattjeneste som dekker hele distriktet. Denne systemrevisjonen omfattet sone 2.

På Nes bo- og aktivitetssenter har det over flere år vært overbelegg og i 2002 var det en beleggsprosent på 129,3.

Det har vært stabil sykehjemslege ved Nes bo- og aktivitetssenter i mange år.

Ringsaker kommune er inne i en omorganiseringsprosess hvor hele kommunen innen 1. august 2003 skal være etablert i en 2-nivå modell. Nes distrikt er i en overgangsfase som ledd i denne prosessen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Ringsaker kommunes årsberetning for 2001
• Oversikt over avdelingsstruktur og funksjoner ved Nes bo- og aktivitetssenter
• Innholdsfortegnelse for virksomhetens internkontroll ("Kvaliteten")
• Prosedyrer fra "Kvaliteten" rettet mot revisjonens temaer
• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser
• Oversikt over ansatte i Nes distrikt
• Statistikk for pleie- og omsorgstjenesten 2002
• Årsbudsjett og handlingsprogram for økonomiplan Hoveddel IV 2003-2006

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

• Brev om varsel om tilsyn fra Helsetilsynet i Hedmark til Ringsaker kommune 20. februar 2003, sendt også som faks 11. mars 2003
• Brev fra Ringsaker kommune, Nes distrikt med oversendelse av etterspurte dokumenter til Helsetilsynet i Hedmark datert 13. mars 2003
• Brev fra Helsetilsynet i Hedmark datert 20. mars 2003 om ny dato for tilsynsbesøket
• Brev fra Helsetilsynet i Hedmark datert 2. april 2003 om avtale om gjennomgang av dokumenter den 8. april 2003
• Brev fra Helsetilsynet i Hedmark datert 14. april 2003 med dagsprogram for tilsynet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 20. februar 2003

I tillegg til gjennomgang av de tilsendte dokumentene, ble følgende dokumenter gjennomgått den 8. april 2003:

• Internkontroll-systemet ("Kvaliteten")
• Journaler og vedtak til de 5 sist innlagte pasientene i 2.etasje
• Journaler og vedtak til de 3 pasientene i 2. etasje som har vært der lengst
• Journaler og vedtak til de 5 sist innskrevne i hjemmesykepleien
• Journaler og vedtak til 3 beboere i trygdeleiligheter
• Avviksmeldinger fra 2003

Åpningsmøte ble avholdt 29. april 2003

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 29. april 2003

5.1 Journaldokumentasjon

Avvik 1

Ansvaret for journalsystemet er ikke fastlagt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven §1-3a
• Journalforskriften §§1b og 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Dette ansvaret var ikke skriftlig fastsatt i noe av den gjennomgåtte dokumentasjonen
• I intervjuene framgikk det at det var ulik oppfatning av hvem som har ansvaret

Avvik 2

Pasientjournalen tilfredsstiller ikke alle krav som stilles i journalforskriften.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helsepersonelloven §§ 39 og 40
• Journalforskriften §§ 5, 7, 8 og 9

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger ikke en samlet journal for hver enkelt pasient. Ved sykehjemmet er dokumentasjon vedrørende den enkelte pasient å finne bl.a. i kardex, legejournal, legevisittbok, nattevaktbok og pleieskriv.
• Ved gjennomgang av kardex for flere pasienter fant vi bl.a. at opplysningene på hovedkortet i mange tilfelle var lite oppdaterte, ikke alltid var tilfredsstillende utfylt, kunne være "rotete" og vanskelig tilgjengelig og at vesentlige opplysninger/beskjeder kunne stå på gule klistrelapper.
• Status ved innleggelse og utskrivning manglet i de fleste tilfelle
• Både intervjuene og gjennomgangen av dokumenter skapte usikkerhet om hvorvidt journaldokumentasjonen om den enkelte pasient er tilstrekkelig oppdatert og til enhver tid korrekt.

Kommentar:

• Journalen skal først og fremst være et redskap for å sikre at pasientene får forsvarlig helsehjelp. Opplysningene i journalen skal være nødvendige og relevante.
• Vi vurderer at ordningen med separat legejournal kan være et risikoområde fordi den kan være vanskelig tilgjengelig og det ikke finnes noe system for sporbar og systematisk overføring av medisinske opplysninger om den enkelte pasient fra legejournal til kardex (for eksempel knyttet til tidligere diagnoser, epikriser og laboratorieanalyser).
• Samlet sett oppfatter vi at journaldokumentasjonen på sykehjemmet er et område med til dels stor fare for svikt fordi opplysningene er spredt på flere steder, det er manglende oversikt og det er mangelfulle rutiner for oppdatering.
• I hjemmesykepleien finnes opplysninger om den enkelte både i kardex, beskjedbok og evt. på kjørelister. Vi oppfattet at samarbeidet med en del av fastlegene, spesielt knyttet til oppdatering av medisisnkortet, har et forbedringspotensiale (se også merknad 2).

Avvik 3

Det er ikke utpekt journalansvarlig for den enkelte journal.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Journalforskriften §6

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av journaler
• Intervjuene

Kommentar:

• Den journalansvarlige vil ha ansvaret for at journal opprettes og for at den føres og behandles i samsvar med lov- og forksriftsbestemte krav. Vi oppfattet bl.a. at ansvarsdelingen mellom legesekretæren og sykepleierne framsto som noe uklart mht. rutiner for pasientdokumentasjon og oppfølging. Vi viser også til avvik 2.

5.2 Ivaretakelse av grunnleggende behov

Merknad 1

Det er uklart om grunnleggende behov blir ivaretatt i tilstrekkelig grad.

jf. kommunehelsetjenesteloven §1-4 og kvalitetsforskriften.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• flere egne prosedyrer i "Kvalitetet", men vi fant ingen dokumentasjon på at den enkeltes individuelle behov var kartlagt eller at manglende oppfølging av den enkeltes behov var dokumentert eller meldt som avvik
• manglende mål- og tiltaksplaner for den enkelte
•  informasjon i intervjuene

Kommentar:

• I prosedyrene B6.1, B6.2, B8.1, B8.2, B8.3, B15.1 og B15.2 er det gjennomgående at det under utførelse står om "kartlegging av brukers behov" og under selvevaluering står om "ble brukers behov oppfylt" el.l. Vi oppfatter at mål- og tiltaksplaner er tenkt som et sentralt verktøy for tilpasning av tilbud og tiltak for den enkelte. Når disse planene mangler, blir det også fare for svikt i forhold til systematisk kartlegging, oppfølging, evaluering og korrigering av tiltak i forhold til den enkelte pasients behov og krav på individuell tilpasning.

5.3 Medisinske undersøkelser og behandling inkl. medikamenthåndtering

Merknad 2

Det er uklart om medisinkortet for den enkelte til enhver tid er oppdatert

jf. journalforskriften og forskrift om legemiddelforsyningen.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Gjennomgang av journaler.
• I intervjuene framgikk det at rutinene i hjemmesykepleien mht. oppdatering av medisinkortet har et forbedringpotensiale spesielt når det gjelder samarbeid med en del av fastlegene.
• Det var noe ulik oppfating av ansvarsdelingen mellom legesekretæren og sykepleierne på sykehjemmet mht. rutiner for pasientdokumentasjon og oppfølging

Kommentar:

• Vi vil påpeke at utarbeiding av rutiner og plassering av/beskrivelse av ansvar er et kommunalt lederansvar.
• Når det gjelder medisinske undersøkelser ved inn- og utskrivning viser vi til avvik 2.

5.4 Informasjon og medvirkning, herunder saksbehandling

Avvik 4

Når det innvilges andre typer/omfang av tjenester enn det som det er søkt om, fattes det ikke alltid vedtak om avslag på søkte tjenester som faktisk ikke er innvilget.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Kommunehelsetjenesteloven §§2-1 og 2-4
• Forvaltningslovens regler om enkeltvedtak

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• gjennomgang av journaler og vedtak
• intervjuer

Kommentar:

• Eksempel fra gjennomgått pasientdokumentasjon: Bruker søkte sykehjemsplass og fikk innvilget trygdebolig. I slike tilfelle skal det gjøres ett vedtak om avslag på sykehjemsplass og ett vedtak om innvilget trygdebolig. På denne måten får søkeren reel klagerett på avslaget om den tjenesten det er søkt om.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Hedmark deltok:

• Ass. fylkeslege Hege Raastad Basmo (revisjonsleder)
• Fylkessykepleier Irene Hanssen (revisor)
• Underdirektør Inger Marie Tofthagen (revisor)
• Rådgiver Ellen Trosvik (observatør)