Tilsynet er utført som systemrevisjon.

INNHOLD

Sammendrag

Hensikten med denne systemrevisjonen har vært å klarlegge om visse forhold ved kirurgisk avdeling, Tynset sjukehus er i samsvar med de myndighetskrav som foreligger.

Rapport fra systemrevisjon omhandler de avvik og merknader som blir påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• henvisningsrutiner og samarbeid med andre sykehus sett i lys av Tynset sjukehus som lokalsykehus
• kontinuitet og kvalitet i pasientbehandlingen
• journaldokumentasjon og epikriser

Det foregår en tydelig styring av den kirurgiske virksomheten ved Tynset sjukehus for å kontrollere at oppgavene er tilpasset de ressurser sykehuset rår over. Det foreligger imidlertid lite skriftlig dokumentasjon av hvilke oppgaver sykehuset skal ha, og det er ingen samarbeidsavtaler om oppgavefordeling med hhv. Sentralsjukehuset i Hedmark og regionsykehuset i Trondheim (St. Olavs hospital). Oppgavefordelingen er i liten grad kommunisert til samarbeidspartnere i og utenfor sykehuset. Dette gjør styringen personavhengig og sårbar overfor endringer i bemanning og ressurser. Sykehuset har her fått en merknad i forhold til internkontrollkravet og forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven, om at man her har et forbedringspotensiale.

Sykehuset har ikke satt i verk ordningen med pasientansvarlig lege. Dette er et avvik fra bestemmelsen i spesialisthelsetjenesteloven og forskriften om denne ordningen som trådte i kraft fra 1. januar 2001. Når det gjelder informasjon til pasienten, utpekes ikke informasjonsansvarlig for den enkelte pasient, og dette er ikke i samsvar med bestemmelsen i helsepersonelloven. Det er også en del uklarheter om hvilken informasjon som skal gis og ansvarsfordelingen i denne forbindelse, og opplysninger om informasjon som er gitt er i liten grad nedtegnet i journal. Dette innebærer en merknad i forhold til bestemmelsene i pasientrettighetsloven og journalforskriften.

Det har tidligere vært problemer i forbindelse med journalene ved sykehuset. Journalsystemet ved sykehuset virket nå ryddig, og journalene ble generelt oppfattet som tilgjengelige og oppdaterte. Epikriser ble sendt ut i samsvar med krav i regelverket. Det er utarbeidet nærmere retningslinjer for sykepleiedokumentasjonen. Det utpekes imidlertid ikke journalansvarlig person, og journalnotatene blir ikke signert. Dette er avvik fra bestemmelsene i journalforskriften.

Det foreligger 4 avvik og 2 merknader i rapporten.

Dato: 19. november 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved kirurgisk avdeling, Tynset sjukehus HF i perioden 16. mai 2002 – 19. november 2002. Selve revisjonsbesøket ved sykehuset fant sted 28. og 29. august 2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i 2002.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes sykehuset ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• sykehuset driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapport fra systemrevisjon omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• henvisningsrutiner og samarbeid med andre sykehus sett i lys av Tynset sjukehus som lokalsykehus
• kontinuitet og kvalitet i pasientbehandlingen
• journaldokumentasjon og epikriser

Tynset sjukehus HF er et helseforetak innen Helse Øst og er lokalsykehus for kommunene Rendalen, Stor-Elvdal, Folldal, Alvdal, Tynset, Tolga og Os med tilsammen ca. 19.000 innbyggere. Røros og Holtålen kommuner i Sør-Trøndelag sogner også til sykehuset gjennom fjellregionsamarbeidet, mens pasienter fra de sørlige deler av kommunene i midtre del av Østerdalen i stor grad går til Sentralsjukehuset i Hedmark. Når det gjelder elektiv kirurgi er en stor del av pasientene fra andre deler av fylket og fra andre fylker. Pasienter som skal behandles på høyere nivå henvises delvis til Sentralsjukehuset, og delvis til regionsykehuset (St. Olavs hospital) i Trondheim.

Kirurgisk avdeling ved Tynset sjukehus har siden 1997 hatt en spesiell organisasjonsmodell hvor en stab av faste kirurger går i en turnusordning hvor de er to uker på jobb og har tre uker fri. Denne "Tynset-modellen" har ført til økt aktivitet ved kirurgisk avdeling, og bidratt til en stabil legedekning. Opplegget innebærer spesielle utfordringer når det gjelder internt samarbeid og kontinuitet i pasientbehandlingen.

For en tid tilbake var det store problemer med journaler, epikriser mv. ved Tynset sjukehus. Skrivetjenesten og journalsystemet er nå reorganisert, slik at de enkelte avdelinger har egen skrivetjeneste. Forholdene hadde nå hadde bedret seg betydelig på dette området.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

Regelverk:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) av 2. juli 1999
• Lov om helsepersonell mv. (helsepersonelloven) av 2. juli 1999
• Forskrift om pasientansvarleg lege m.m.
• Forskrift om pasientjournal

• Varsel om tilsyn datert 16. mai og 28. juni 2002
• Dokumentasjon oversendt fra Tynset sjukehus datert 8. og 22. august 2002
• Program for dagen fra fylkeslegen datert 20. august 2002

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

Målsetting for kirurgisk avdeling

Fellesprosedyrer for:

• Kjøp av helsetjenester i utlandet
• individuell plan
• samarbeidsavtale mellom Tynset sjukehus og kommunene
• Journalhåndbok, Tynset sjukehus HF
• utkast til prosedyre – pasientansvarlig lege
• pasientbrosjyre om kontaktpersoner
• Informasjonsbrev til pasienter
• Organisasjonskart for Tynset sjukehus HF og for kirurgisk avdeling
• Oversikt over avviksmeldinger ved sykehuset og kirurgisk avdeling for 2002
• Notat fra prof. Sven Erik Gisvold, RIT, ifb. med reorganisering av kir.avd. ved Tynset sjukehus datert 20.09.99
• Referat fra møter i "Samarbeidsforum for faglig utvikling av helsetjenesten i Fjellregionen" fra årene 2000-2001
• Notater i forhold til to overlegemøter i 2001 som viser i hvilken grad rutiner, ansvar og myndighet samt samhandling er en del av hverdagen for kirurgisk/ortopedisk avdeling
• Resultater av siste prevalensundersøkelse – sykehusinfeksjoner
• Aktivitetsrapport for sjukehuset pr. juli 2002 – internt styringsdokument
• Registrering og analyse av strykninger fra operasjonsprogrammet datert 14.10.01
• Evaluering av pasientundersøkelse vedr. akromioplastikk fra 2000

I tillegg ble følgende dokumenter overlevert ved tilsynsbesøket:

• momenter til strategiplan kirurgisk/ortopedisk avdeling 2002-2005 datert 22.03.02
• notat fra overlege Bengt Hahne datert 16.06.02 "Behövs Tynset sjukehus"
• statistikk over operative inngrep ved sykehuset

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt på sykehuset i forbindelse med tilsynsbesøket 28. august 2002.

Sluttmøte ble avholdt 29. august 2002 i forbindelse med avslutningen av tilsynsbesøket.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Det ble foretatt befaring ved kirurgisk skriveenhet, kirurgisk poliklinikk, journalarkiv og kirurgisk sengepost hvor journalrutiner, oppbevaring og tilgjengelighet ble gjennomgått.

Journalene til de 5 først innlagte f.o.m. mandag 26. august ble gjennomgått, journalene til de 10 sist utskrevne pasientene, og journalene med de 5 sist utskrevne epikriser. Noen av disse journalene omhandlet samme pasient – da pasienten allerede var utskrevet og epikrisen var ferdig.

Operasjonsprotokollen ved sykehuset ble gjennomgått, samt statistikk over operative inngrep ved sykehuset (på bakgrunn av operasjonsprotokollen). Kirurgenes arbeidsturnus for 2002 ble også gjennomgått.

Område 1: Henvisningsrutiner og samarbeid med andre sykehus sett i lys av Tynset sjukehus som lokalsykehus

Merknad 1

Det foreligger svært lite skriftlig dokumentasjon av målsetting, oppgaver, ansvar og samarbeidsforhold ved kirurgisk avdeling

Merknad ift. spesialisthelsetjenestelovens .§ 2-2 (krav om forsvarlighet) og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten , § 3 (internkontrollplikten).

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger en svært kortfattet målsetting for kirurgisk avdeling som ikke gir nærmere spesifikasjon av avdelingens funksjon og oppgaver. Det foreligger muntlig enighet om hvilke oppgaver kirurgisk avdeling skal ivareta, og virksomheten styres gjennom avdelingsmøter, oppfølging av operasjonsprotokoll og utarbeidelse av operasjonsstatistikk mv. Disse retningslinjene er ikke nedfelt skriftlig.
• Det foreligger ingen samarbeidsavtaler eller annen dokumentert oppgavefordeling med Sentralsjukehuset i Hedmark eller Regionsykehuset i Trondheim (St. Olav)

Kommentarer: Ved en stabil bemanningssituasjon på avdelingen, også på ledersiden, kan styring og kontroll av virksomheten i en viss grad ivaretas gjennom de oppfølgingsordninger som er etablert. I forhold til samarbeidspartnere, både utenfor og inne på sykehuset, ville skriftlig målsetting og retningslinjer bidra til å sikre at oppgaver var tilpasset de ressurser og forutsetninger som sykehuset har. Også når det gjelder nyansatte og vikarer vil det være viktig å presisere hvilke muligheter og begrensninger som ligger i sykehusets ressurser og oppgaver. Det forelå enkelte notater om disse spørsmål, og det ble opplyst at man var i ferd med å utarbeide ny målsetting for avdelingen.

Det utpekes ikke pasientansvarlig lege for den enkelte pasient som er innlagt i avdelingen.

Avvik fra: Lov om spesialisthelsetjenesten § 3-7 og forskrift om pasientansvarlig lege.

Avviket baserer seg på følgende observasjoner:

• Det foreligger utkast til prosedyre for pasientansvarlig lege og pasientbrosjyre hvor det angis at hver pasient skal ha pasientansvarlig lege og pasientansvarlig sykepleier. Intervjuene og gjennomgangen av journaler viste at denne prosedyren ikke er iverksatt og var delvis ukjent.

Det blir ikke utpekt informasjonsansvarlig person for den enkelte pasient.

Avvik fra: Lov om helsepersonell § 10.

Avviket baserer seg på følgende observasjoner:

• Intervjuene viste at det ikke ble utpekt noen i avdelingen med ansvar for å informere den enktelte pasient
• Det var ikke nedtegnet i journal hvem som hadde informasjonsansvar overfor den enkelte pasienten.

Kommentarer: Utkastet til prosedyre for pasientansvarlig lege fastslår også hvem som har informasjonsansvar for den enkelte pasient, men denne ordningen var ikke implementert.

Det er uklart hvordan informasjonsplikten overfor den enkelte pasient blir overholdt.

Merknad ift. pasientrettighetsloven § 3-2 og § 3-5, og journalforskriftens § 8 j.

Merknaden baserer seg på følgende observasjoner:

• det foreligger ingen nærmere retningslinjer for hvordan informasjonsplikten skal overholdes.
• ansvarsfordelingen mellom lege og sykepleier når det gjelder informasjon er ikke nærmere fastlagt
• intervjuene viste ulik oppfatning av disse spørsmålene
• svært lite dokumentasjon i journal om informasjon som er gitt

Det blir ikke utpekt journalansvarlig person for den enkelte journal

Avvik fra: Journalforskriftens § 6, (jf. sykehusets fellesprosedyre F10P03).

Avviket baserer seg på følgende observasjoner:

• det ble opplyst i intervjuene at det ikke ble utnevnt journalansvarlig person
• det var ikke notert i journalene at journalansvarlig person var utpekt

Kommentarer: Det er laget en felles prosedyre som angir hvem som skal være journalansvarlig person. Denne var imidlertid ikke implementert, og det var ikke nærmere angitt hvilke oppgaver denne funksjonen innebærer.

Journalnotatene blir ikke signert

Avvik fra: Journalforskriftens § 7, siste ledd.

Avviket baserer seg på følgende observasjoner:

• det ble under intervjuene opplyst at journalnotater ikke blir signert
• det var ingen signatur på journalnotater i de journaler som ble gjennomgått

Kommentar: Det elektroniske journalsystemet på sykehuset fungerer slik at det er den utskrevne papirjournalen som er gjeldende journal. Når journalen er skrevet etter diktat, har det tidligere vært slik at den som har diktert senere har signert journalnotatet og dermed godkjent dette. Den nye systemet innebærer at det tidligere journalnotat blir kastet når et nytt blir tilføyd. Det ble på sykehuset arbeidet med innføring av elektronisk signatur.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier Irene Hanssen
seniorrådgiver Øystein Ruud
fylkeslege Trond Lutnæs (revisjonsleder