Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet er utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

• Organisering av helsetjenester til innsatte
• Utvalgte prosedyrer:
• nødvendig helsehjelp
• legemiddelhåndtering
• personvern/taushetsplikt
• Avvikshåndtering

Revisjonen har ikke avdekket forhold som gir grunnlag for å konstatere avvik.

Det er gitt en merknad.

Fylkeslegen kan konstatere at virksomheten har et omfattende internkontrollsystem som er i faktisk bruk i tjenesten. Systemet og bruken av det dokumenterer at tjenesten er vel integrert i kommunens helsetjeneste og at den er en prioritert oppgave. Likeledes dokumenterer revisjonen at internkontrollsystemet også er grunnlag for tjenestens reelle innhold og videreutvikling av den.

Helsetjenesten er tilgjengelig hver dag, og forutsetningene ligger også ellers til rette for at det kan ytes nødvendig helsehjelp til de innsatte. Vi har gjennom revisjonen ikke avdekket opplysninger som tyder på at de innsatte ikke får slik nødvendig helsehjelp de har rett til i henhold til kommunehelsetjenesteloven.

Fylkeslegen har imidlertid merket seg at spesialisthelsetjenestens terskel for bistand vurderes som høy.

Fengselshelsetjenestens legemiddelhåndtering styres av internkontrollsystemets prosedyrer, og disse er i samsvar med de materielle krav i legemiddelforskriften.

Merknaden gjelder sikring mot spredning av pasientopplysninger. Fengselstjenestemenn som helsepersonells medhjelpere kjenner ikke innholdet av de særlige taushetsregler som gjelder for helsepersonell. Revisjonen har avdekket at det ikke finnes rutiner for sikring av kunnskap om dette, eller for innhenting av særlig taushetsløfte. Vi har imidlertid ikke indikasjoner på at taushetsplikt som medhjelpere har er brutt

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved i perioden 09.04.2002 - 22.05.2002 . Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år og gjennomføres i forlengelsen av det felles statlige tilsyn med fengselshelsetjenesten som ble gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn i 2001.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Trøgstad fengsel er en del av soningstilbudet i Østre fengselsdistrikt. Det er en halvåpen institusjon som er lagt til en tidligere sivilforsvars- og militærleir.

Fengselet har 90 plasser for menn, og det er til enhver tid 80 - 90 innsatte inne til soning av svært forskjellig lengde, fra få dager opptil 1- 2 år.

De innsatte er fordelt på 3- og 4mannsrom i 3 brakker. Det er felles toalett og dusj i hver brakke. Det er felles spisesal. De innsatte har arbeidsplikt og forventes derfor å være arbeidsdyktige.

Det er ingen sykeavdeling i fengselet, og behandling må derfor gis i fengselet eller om nødvendig i den vanlige spesialisthelsetjenesten.

Det antas at 70 til 75 % av de innsatte har rusproblemer og abstinenser i begynnelsen av soningsperioden er utbredt. Dessuten er det høy forekomst av infeksjonssykdommer.

Helsetjenesten i fengselet er en integrert del av kommunehelsetjenesten i Trøgstad.

Fengselshelsetjenesten ledes av avdelingssykepleier i 85 % stilling. Kommunelege I er også tilsynslege for fengselet i stilling normert til 6t pr uke. I tillegg er det ansatt psykiatrisk sykepleier i 75% stilling. Fengselshelsetjenesten har dessuten avtale med psykolog fra voksenpsykiatrisk poliklinikk i Askim, som har ukentlig samtaletid i fengselet.

Helsetjenestens lokaler består av to kontorrom utstyrt som et enkelt legekontor. Her gjennomføres konsultasjoner og undersøkelser. Medikamenter og journaler oppbevares i låste skap i helsetjenestens kontorer, mens ferdig istandsatte dosetter og medisinkort for mottakere av medisiner oppbevares i låst skap på vaktrom.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

Virksomhetens egen dokumentasjon:

• Trøgstad kommunes oversendelse av 25.04.2002 med følgende vedlegg

1. Oversikt over internkontrollsystemet for fengselshelsetjenesten
2. Prosedyrer vedr. legemiddelhåndtering, nødvendig helsehjelp, personvern og avvikshåndtering
3. Plan og målsetting for tjenesten
4. Årsmelding 2001
5. Organisasjonskart og stillingsbeskrivelser
6. Personelloversikt med stillingsbetegnelser

• Fremleggelse av delegasjon til medikamentutdeling fra lege
• Fremleggelse av medisinkort

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn av 09.04.2002.
• Dokumentasjon som nevnt ovenfor
• Oversendelse av program for revisjonen av 14.05.2002.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 09.04.2002.

Formøte er ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt 22.05.2002.

Intervjuer
5 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Befaring av fengselshelsetjenestens lokaler.
• Oppbevaring av medikamenter.
• Oppbevaring av journaler.
• Dokumentasjon av taushetserklæring og delegasjon av adgang til medikamentutdeling for fengselets personell.
• Kort befaring i fengselet.

Sluttmøte ble avholdt 22.05.2002.

Område 1: Organisering, ansvar og myndighet.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området

Område 2: Prosedyrer, retningslinjer, rutiner av betydning for helsetjenesten

Det ble ikke funnet avvik på dette området, men det er gitt en merknad:

Det foreligger ikke noen rutine for å sikre at fengselstjenestemenn som opptrer som helsepersonells medhjelper er oppmerksomme på rekkevidden av den taushetsplikt de har i denne sammenheng.

Vi viser til helsepersonelloven §§ 21 flg, og § 5, jfr § 3, 2.ledd som regulererer taushetsplikten og definerer hvem som anses som helsepersonell.

Kommentarer:

A. Nødvendig helsehjelp

Fylkeslegen kan på basis av intervjuene konstatere at tjenesten er tilgjengelig. Det er faste rutiner for informasjonen til de innsatte om helsetjenestetilbudet, og for bestilling av tidved behov. Fengselet overprøver ikke de innsattes ønsker om helsehjelp.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten skjer på medisinskfaglige kriterier, men det opplyses at terskelen for hjelp fra spesialisthelsetjenesten er høy.

B. Legemiddelhåndtering

Intervjuer, dokumentasjon og verifikasjon viser at de etablerte prosedyrer følger legemiddelforskriften. Oppbevaring synes forsvarlig og delegasjoner foreligger etter opplæring som det er faste rutiner for.

C. Taushetsplikt

Det vises til merknaden.

Område 3: Avvikshåndtering

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området

Kommentarer:

Revisjonshandlingene viser at det etablerte system brukes aktivt. Avvik som oppstår ved fengselets ansatte følges opp ved regelmessige møter med anstalten.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
rådgiver Anette Mjelde, revisor
rådgiver Fredrik S. Lorentzen, revisjonsleder