INNHOLD

Sammendrag

Hensikten med denne systemrevisjonen har vært å klarlegge om legemiddelhåndteringen i kommunens sykehjem og hjemmebaserte tjenester foregår i samsvar med myndighetskravene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Ansvarsforhold vedrørende legemiddelhåndtering
• Istandgjøring og utdeling av legemidler
• Avviksregistrering og avviksbehandling vedrørende legemiddelhåndtering

Spydeberg kommune har et internkontrollsystem som sikrer en forsvarlig legemiddelhåndtering innen de reviderte områdene.

Praksis er i samsvar med de krav som gjelder for de områdene som ble revidert.

Det ble ved revisjonen ikke avdekket avvik fra myndighetskrav eller gitt merknader.

Dato: 20.06.2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Grinitun sykehjem og hjemmebaserte tjenester, Spydeberg kommune den 18.06.2002 . Revisjonen inngår som en del av Fylkeslegekontorets planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Spydeberg kommune er organisert med et lederteam rundt rådmannen som foruten rådmannen består av to kommunalsjefer. Den ene kommunalsjefen, Hans Moesgaard ,har blant annet ansvar for hjemmebasert omsorg som omfatter hjemmehjelp og hjemmesykepleie og Grinitun som omfatter enhet for aldersdemente, dagrehabilitering, korttidsplasser, servicehybler, kjøkken, vaskeri og trygghetsplasser.

Hver av virksomhetene Hjemmebasert omsorg og Grinitun har hver sin virksomhetsleder som rapporterer til kommunalsjefen. Alle ansatte rapporterer til sin virksomhetsleder.

Kommunelegen er tilsynslege sammen med turnuskandidaten ved Grinitun.

Kommunen har et kvalitetsutvalg som består av kommunalsjef, kommunelege samt virksomhetslederne. Utvalgets oppgaver er blant annet å behandle og godkjenne prosedyrer og behandle meldte avvik.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding for kommunehelsetjenesten
• Helsetjenester
• Sykehjem (Grinitun)
• Hjemmebaserte tjenester
• Virksomhetenes målsetting
• Virksomhetsplan for hjemmebasert omsorg
• Virksomhetsplan for Grinitun
• Policy / mål for kvalitetsutviklingsarbeid
• Virksomhetenes system for internkontroll
• Innholdsfortegnelse for systemperm
• Innholdsfortegnelse for prosedyreperm
• Innholdsfortegnelse for lover og forskrifter
• Prosedyrer for tema revisjonen er rettet mot
• Legemiddelhåndtering for hjemmebasert omsorg
• Legemiddelhåndtering for Grinitun
• Prosedyre for avvik
• Organisasjonskart
• Oversikt over ansatte i virksomhetene som skal revideres

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn datert 30.04.2002
• Dokumentasjon oversendt fra Spydeberg kommune datert 03.06.2002
• Program for dagen fra Fylkeslegen datert 13.06.2002

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt i forbindelse med tilsynsbesøket 18.06.2002

Sluttmøte ble avholdt samme dag i forbindelse med tilsynsbesøket 18.06.2002

Intervju av 6 personer

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

- Gjennomgang av medisinkardex til 3 beobere ved Grinitun
- Gjennomgang av delegasjonsmyndighet til hjelpepleiere for utdeling av medisiner fra dosett ved sykehjemmet og hjemmebaserte tjenester
- Gjennomgang av liste for kvittert dobbeltkontroll av medisiner lagt i dosett ved sykehjemmet og hjemmebaserte tjenester
- Verifisering av prosedyreperm vedrørende tema for tilsynet i hjemmebaserte tjenester og ved Grinitun sykehjem

5. Reviderte områder og funn

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området

Det forelå skriftlige retningslinjer angående ansvarsforhold som var lett tilgjengelig på vaktrommene. De intervjuede bekreftet klare ansvarsforhold.

Det forelå skriftlig delegasjon for ett år fra medisinsk ansvarlig til navngitt hjelpepleier angående utdeling av medisiner fra dosett.

Kurs og opplæring var gitt sist mai 2001. Sykepleier var alltid tilgjengelig både i hjemmebaserte tjenester og i åpen omsorg

Område 2:
Istandgjøring og utdeling av legemidler

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området

Sykepleier legger i dosett som blir kontrollert av annen sykepleier. Det kvitteres for dobbeltkontroll. Utdeling kan foretas av hjelpepleier / omsorgsarbeider som har fått en personlig delegasjon.Det kvitteres for gitt medisin d.v.s. etter at brukeren har tatt / fått den. Det forelå lister over dobbeltkontroll av medisiner både ved sykehjemmet og i hjemmebaserte tjenester samt på gitte medisiner i sykehjemmet. Ved hjemmebaserte tjenester kvitteres det bak på dosettene når medisinene er gitt samt at det dokumenteres elektronisk (Gerica)

I medisinkardexen ved skjermet enhet finnes bilde av hver bruker i tillegg til navn og forordnede medisiner. Alle intervjuede bekreftet at beboer event pårørende samt hjelpepleier / omsorgsarbeider som deler ut medisiner alltid informeres ved skifte av medisin, ved start av ny medisin eller ved seponering.

Område 3
Avviksregistrering og håndtering vedrørende legemiddelhåndtering

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området

Alle de intervjuede ga uttrykk for en bevisst holdning til avviksregistrering og hva som skal registreres. De intervjuede ga uttrykk for en god meldekultur. De fleste av de intervjuede hadde fått tilbakemelding fra virksomhetsleder ved meldt avvik.

Noen av avviksmeldingene ble behandlet og "lukket" lokalt mens andre ble behandlet i kvalitetsutvalget. Avviksskjemaer var tilgjengelig både på sykehjemmet og i hjemmebaserte tjenester. Alle avviksmeldingene ble sendt til virksomhetsleder. Virksomhetsleder førte oversikt over avvik blant annet angående legemiddelhåndtering ( samleskjema)

6. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Eva Kristiansen	Hjelpepleier, HBO	X	X	X
Aud Ystenes	Hjelpepleier, Grinitun	X	X	X
Anniken Bjerke	Hjelpepleier, Grinitun	X	X	X
Solfrid Mikaelsen	Service koordinator, HBO	X		X
Mona Bekkhus	Virksomhetsleder, Grinitun	X	X	X
Marit Femmen	Virksomhetsleder, HBO	X	X	X
Hans Moesgaard	Kommunalsjef	X		X
Jørn Bakken	Kommunelege	X	X	X

Fra fylkeslegen deltok:
rådgiver Astrid Sponheim Hunderi, revisjonsleder
rådgiver Fredrik Lorentzen, revisor
rådgiver Runa Madsen, Statens helsetilsyn, observatør