INNHOLD

Sammendrag

Hensikten med denne systemrevisjonen har vært å klarlegge om kommunen gjennom internkontroll sikrer forsvarlig praksis når det gjelder helsetjenesten til aldersdemente. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Moss kommune har et internkontrollsystem for helsetjenesten som fortsatt er under utvikling.

Kommunen har en etablert ordning for medisinsk utredning ved mistanke om mental svikt både ved Melløsparken sykehjem og hjemmebasert omsorg - Sone Syd. Det er også etablert praksis for hva som inngår i faglig medisinsk utredning og å innhente råd og veiledning fra spesialisthelsetjenesten i utredning av demenssykdom.

Brukermedvirkning ved utformingen av tjenestetilbudet er ivaretatt. Likeså er det faglige grunnlaget ivaretatt for å kunne fatte vedtak i forhold til aldersdemens i sykehjem og i hjemmesykepleien. Vedtak som gjelder innvilgelse av sykehjemsplass / hjemmesykepleie er i samsvar med lovens krav. Begrunnelsen for avslag på tildeling av langtidsplass i sykehjem er derimot ikke i samsvar med lovens krav.

Det er et høyt bevissthetsnivå om å forebygge tvang på individnivå. Bruk av tvang til den enkelte er dokumentert med faglig begrunnelse. Ved samhandling med pårørende / lege ved bruk av tvang er dette dokumentert.

Imidlertid foreligger det ikke noe system som dokumenterer at virksomhetene har oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak.

Det foreligger ingen beskrivelse av hva tvang er. Det er gjort lite for å etablere en omforent forståelse av begrepet og beskrive tiltak som kan være aktuelle for å unngå bruk av tvang.

Rapporten inneholder to avvik fra myndighetskrav.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Melløsparken sykehjem og hjemmebasert omsorg – Sone Syd, Moss kommune den 30.05.2001 og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Paretena Care driver Melløsparken sykehjem på oppdrag av Moss kommune. Melløsparken sykehjem har 45 plasser fordelt på 2 grupper med 8 pasienter, 2grupper med 10 pasienter og 1 gruppe med 9 pasienter. Plassene tildeles av kommunen etter vedtak fattet ved Forvaltningskontoret i kommunen. Opp til 100% av beboerne har symptomer på aldersdemens eller lidelser med tilsvarende symptomer i varierende grad. Alle beoboerne har egne rom med bad, og har langtidsplass. Melløsparken sykehjem drives av 1 leder og 1 leder assistent. Virksomhetssjef (driftssjef) rapporterer direkte til regionsjef som for denne regionen hører til i Gøteborg.

Sykehjemmet har egen tilsynslege som har visitt to ganger i uka.

Lederen ved Melløsparken sykehjem og regionsjefen har samarbeidsmøter med kommunen hver 3.måned.

Melløs bo- og servicesenter består av 55 kommunale utleieboliger, inkludert en skjermet boenhet med 9 plasser for lettere aldersdemente – Toppen bofellesskap. Den hjemmebaserte omsorgen i Sone Syd, samt ledelsen av Sone Syd, har sin base i senteret. Beboerne ved senteret benytter sin faste primærlege.

Alle søknader om sykehjemsplass / hjemmesykepleie behandles ved Forvaltningskontoret i kommunen.

Revisjonen foregikk ved Melløsparken sykehjem og hjemmebasert omsorg – Sone Syd

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Virksomhetsberetning år 2000 med virksomhetens målsetting
• Innholdsfortegnelse for virksomhetens internkontroll
• Innholdsfortegnelse for virksomhetens driftshåndbok
• Organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser
• Oversikt over ansatte

• Omsorgsetatens virksomhetsplan for perioden 2001 – 2003 som også inneholder etatens målsettinger
• Oversikt over institusjoner hvor det bor aldersdemente og oversikt over omsorgsboliger (inkludert kommunale boliger og bofellesskap for aldersdemente)
• Oversikt over ansatte i hjemmebasert omsorg i Sone Syd
• Organisasjonskart for omsorgsetaten
• Virksomhetens system for internkontroll. ( innholdsfortegnelse for systemdelen i omsorgsetatens kvalitetssystem)
• Retningslinjer for enkeltvedtak med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven
• Rutiner fra forvaltningskontoret

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn datert 01.03.2001
• Dokumentasjon oversendt fra Moss kommune datert 27.03.01 og Melløsparken sykehjem datert 09.05.01
• Program for dagen fra fylkeslegen datert 21.05.2001

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt 30.05.2001

Sluttmøte ble avholdt samme dag i forbindelse med tilsynsbesøket 30.05.01

7 personer ble intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomgang av 4 journaler ved Melløsparken sykehjem
• Gjennomgang av 2 sykepleienotater ved Melløsparken sykehjem og ved hjemmebasert omsorg – Sone Syd
• Gjennomgang av vedtak på tildeling av sykehjemsplass og hjemmesykepleie
• Gjennomgang av driftshåndboka kap.7 ved Melløsparken sykehjem
• Gjennomgang av virksomhetens system for internkontroll ved hjemmebasert omsorg, Moss kommune

Resultat:

Verifikasjonene i journalene viste at alle brukerne hadde fått diagnosen demens. Ved verifikasjon i sykepleienotatene i og utenfor institusjon var det opplyst om hvem som er nærmeste pårørende. Ved eventuelt bruk av tvang var dette faglig begrunnet. Også alternativer for å unngå tvang var beskrevet. Imidlertid var det ikke dokumentert hvem som var faglig ansvarlig for beslutningen om utførelsen av tvang. Dette ble verifisert både ved Melløsparken sykehjem og ved hjemmebasert omsorg – Sone Syd.

Ved gjennomgang av vedtakene på tildeling av sykehjemplass / hjemmesykepleie var brukermedvirkningen og det faglige grunnlaget for å fatte vedtak i forhold til demens ivaretatt. Begrunnelsene for avslagsvedtakene er ikke gode nok i forhold til forvaltningslovens krav. Ved gjennomgang av driftshåndboka kapitel 7 ved Melløsparken sykehjem inneholdt den skriftlige rutiner angående avvik, sengegrind, bruk av belte, trusler og vold.

Ved hjemmebasert omsorg holder kommunen på med å bygge opp et kvalitetssystem hvor internkontrollen er en viktig del.

Område 1:
Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Det ble ikke funnet avvik eller merknader på dette området.

Kommentarer:

For pasienter i hjemmebasert omsorg - Sone Syd er det oftest pårørende som tar kontakt med lege for å iverksette undersøkelser ved mistanke om mental svikt. Hvis ikke, blir dette besørget av hjemmesykepleien. Brukerne har sin fast lege som i tillegg til å undersøke pasienten også henviser til spesialisthelsetjenesten for videre utredning. Ved intervjuene ble det gitt uttrykk for at tilbakemelding fra brukerens egen lege stort sett fungerer bra.

Som hovedregel skal brukerne være medisinsk utredet før de innlegges i skjermet enhet for aldersdemente ved Melløsparken sykehjem. Dersom dette ikke i tilstrekkelig grad er gjort, sørger tilsynslegen i samarbeid med personalet for at dette blir utført. Ved innleggelse i sykehjemmet er det skriftlige rutiner på hvilke blodprøver og tester som taes. Ved gjennomgang av fire journaler hadde alle fått diagnosen aldersdemens og var medisinsk utredet av blant annet spesialisthelsetjenesten. De intervjuede fra Melløsparken sykehjem ga uttrykk for at det jevnlig er tilbud om å gå på kurs i aldersdemens. Både hjemmebasert omsorg og sykehjemmet innhenter råd og veiledning ved behov fra spesialisthelsetjenesten.

Begrunnelsen for avslag på tildeling av langtidsplass i sykehjemmet er ikke i samsvar med forvaltningslovens krav jfr.lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10 februar 1967 §25.

Avviket er basert på følgende observasjon:

• Ved gjennomgang av fire avslag på tildeling av langtidsplass i sykehjem var ikke begrunnelsen gode nok i forhold til forvaltningslovens krav om at det i hvert enkelt tilfelle må foretas en konkret, faglig og individuell vurdering slik at avgjørelsen er faglig holdbar.

Kommentar:

Kommunen har ikke et system som kan dokumentere oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak overfor aldersdemente jfr lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3, annet ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger ikke noe system som dokumenterer oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak
• Det foreligger ingen beskrivelse av hva tvang er. Det er gjort lite for å etablere en omforent forståelse av begrepet og beskrive tiltak som kan være aktuelle for å unngå tvang.

Kommentarer:

På individnivå sikres de aldersdemente medbestemmelse i forbindelse med den daglige utførelsen av pleie og omsorgstjenester. Dette ble bekreftet av de intervjuede fra sykehjemmet og i åpen omsorg. Det sikres individuell tilrettelegging av pleie og omsorgstjenester for å forebygge tvang så langt det lar seg gjøre. Dette ble verifisert i sykepleienotater og bekreftet ved intervjuer både i og utenfor institusjon.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
fylkessykepleier Astrid Sponheim Hunderi, revisjonsleder
fylkessykepleier Ellinor Vangen Hamre, revisor
kontorsjef Lasse Johnsen, revisor