INNHOLD

Sammendrag

Målet for dette tilsynet har vært å undersøke om kommunen gjennom internkontroll sikrer forsvarlig praksis når det gjelder utvalgte deler av kommunens helsetjeneste. Revisjonen har omfattet tjenester både i og utenfor institusjon.

Hensikten med tilsynet har dessuten vært å bidra til kontinuerlig forbedring av helsetjenesten til aldersdemente. Tilsynet skulle kontrollere at de deler av virksomheten som det føres tilsyn med, er i tråd med de krav myndighetene stiller.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet er utført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

• Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Fylkeslegen har ved tilsynet funnet grunnlag for 1 avvik og 2 merknader:

De enhetene tilsynet omfatter mangler et dokumentert internkontrollsystem for sikring av den nødvendige medisinske utredning.

Klageadgangen i henhold til kommunehelsetjenesteloven § 2-4 er ikke korrekt beskrevet i de mottatte vedtaksformularer.

Tjenesten har ikke sikret kontroll med utøvelse av rettighetsbegrensninger og tvang.

De undersøkte enhetene mangler rutiner for eventuelle brudd på myndighetskrav eller interne handlingsbeskrivelser (avvikshåndtering).

Vi har imidlertid sett at utredning er gjennomført og fulgt opp ved inntak i bofellesskap og institusjon.

Ved behandlingen av søknader om tjenester kartlegges den enkelte pasients behov, og det legges individuelle pleie- og omsorgsplaner på bakgrunn av kartleggingen. Planene tilpasses ved endring av pasientenes behov.

De skjemaer som er utarbeidet for rapportering av bruk av tvang er ikke tatt i bruk ved bofellesskapene på Bergheim, og vi har ikke kunnet konstatere at foregår noen systematisk oppfølging av eventuell bruk av tvang ved disse bofellesskapene.

Ved Karrestad rapporteres tvangsbruk og følges opp.

Ved begge enheter er det forståelse for hvordan og hvorfor det er nødvendig å forebygge bruk av tvang, men til tross for en overordnet definisjon av tvangsbegrepet synes terskelen for bruk av tvang å være ulik blant personellet.

Veiledning og råd til personell innhentes ved behov fra fagsykepleier ved bofellesskap og fra tilsynslegene ved begge enheter. Medisinsk utredning er pasientens fastleges ansvar og innhentes.

Dato:

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved avdelingen for demente ved Karrestad sykehjem og i åpen omsorg/hjemmesykepleie, til beboere i bofellesskap for demente i Bergheim distrikt i Halden kommune. Revisjonen er gjennomført i perioden 31.01.- 18.03.2002 og den inngår som en del av Fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år som en videreføring av det felles tilsynet med tjenester til demente som ble gjennomført over hele landet i 2001 etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Halden kommune hadde ved siste årsskifte ca 27.200 innbyggere, herav ca 1.400 over 80 år. Halden hadde pr 31.12.2000 151 plasser i sykehjem, herav 15 skjermede plasser.

Halden kommune har nylig reorganisert sin pleie- og omsorgssektor. I den oversendte organisasjonsplan fremgår at tverrsnittet av tjenester er organisert i geografiske enheter som bl. a. omfatter hjemmebaserte tjenester både i henhold til sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven. Lederne for enhetene har ansvar for sektorens samlede tjenestetilbud i området og rapporterer i henhold til organisasjonsplanen til Helse- og sosialsjefen.

Lederen for enhet 7, Karrestad har ansvar for sykehjemsenheten med de skjermede plassene for demente.

Halden kommune har i stor grad basert sitt tjenestetilbud til pasienter med demens på bofellesskap der pasientene har sine egne boenheter. Bofellesskapene har heldøgns bemanning med vesentlig vekt på praktisk bistand, boveiledning og hjemmehjelpstjenester samt hjemmesykepleie etter behov. Boenhetene anses som pasientenes egne boliger.

Det er opplyst at det er tilknyttet fagsykepleier til bofellesskapene. Fagsykepleieren veileder personellet og har kontakt direkte med pasientene. Begge enhetene som tilsynet omfatter har tilsynslege. Skjermet avdeling er organisert sammen med hjemmesykepleietjenesten i distriktet og eldresenteret samme sted under ledelse av avdelingssykepleier. Ved avdelingen er det ansatt sykepleiere, vernepleier, hjelpepleiere og omsorgsarbeidere.

Før pasientene får plass i de enhetene vi har ført tilsyn med, må det foreligge demensdiagnose for den aktuelle søkeren. Kommunen bruker dette som et vilkår for tildeling av plass

Foruten ved bofellesskapene, bor det pasienter med aldersdemens ved Halden sykehjem, Iddebo sykehjem og som nevnt ved den skjermede avdelingen ved Karrestad sykehjem. Også ved Karrestad er demensdiagnose et vilkår for inntak.

Halden kommune har for øvrig ikke dokumentert noe helhetlig internkontrollsystem for pleie-og omsorgstjenesten eller andre tjenester under kommunehelsetjenesteloven.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

Virksomhetens egen dokumentasjon:

• Kommunens oversendelse av 18.02.2002 av flg dokumenter:

1. Organisasjonskart, Helse og sosial - herunder stillingsoversikter
2. Oversikt over institusjoner og omsorgsboliger
3. Oversikt over saksbehandling ved tildeling av bolig, plasser og tjenester - herunder skjemaer og standardbrev
4. Oversikt over enhet 3, Bergheim
5. Oversikt over enhet 7, Karrestad sykehjem demensavdeling
6. Handlingsplan for eldreomsorgen
7. Årsberetning 2000
8. Diverse stillings- og handlingsbeskrivelser - herunder registreringsskjema for bruk av tvang

• Journaler til gjennomgåelse, fremlagt under revisjonen
• Vedtak i saker vedr. tildeling av tjenester, fremlagt under revisjonen

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn datert 31.01.2002
• Dokumentasjon som nevnt ovenfor
• Forslag til intervjuobjekter fra Halden kommune av 05.03.2002
• Program for revisjonsdagen av 11.03.2002

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 31.01.2002.

Formøte er ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 18.03.2002.

Intervjuer
Det ble gjennomført 7 intervjuer.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• gjennomgåelse av 4 journaler, herunder kardex samt 4 vedtak med saksdokumenter fra både Bergheim og Karrestad (demensavdelingen)
• befaring på Karrestad med gjennomsyn av prosedyreperm

Sluttmøte ble avholdt 18.03.2002.

Område 1: Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.

Det er ikke funnet grunnlag for å konstatere avvik på dette området.

De enhetene tilsynet omfatter mangler et dokumentert internkontrollsystem for sikring av den nødvendige medisinske utredning.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Ved intervjuer og verifikasjoner har vi kunnet konstatere at man i de tjenester vi har sett på følger en etablert praksis i tråd med myndighetskravene ved medisinsk utredning av pasienter hvor man mistenker mental svikt. Det samme gjelder pasienter med endring i sitt funksjonsnivå. De undersøkte journaler, herunder vedtak, bekrefter informantenes utsagn om at utredning er gjennomført, og at man ved hjelp av kompetent personell fanger opp og henviser til videre utredning de pasienter som viser endringer i mental funksjon.
• Den medisinske utredningen er pasientens fastleges ansvar, og den gjennomføres med bistand av spesialisthelsetjenesten om nødvendig.

Kommentarer:

Vi bemerker at manglende skriftlighet for sentrale rutiner kan medføre usikkerhet ved personskifter og fravær i helsetjenesten.

Vi har ikke undersøkt situasjonen for andre pasienter enn ved de nevnte enheter.

Det er ikke funnet grunnlag for å konstatere avvik på dette området

Klageadgangen i henhold til kommunehelsetjenesteloven § 2-4 er ikke korrekt beskrevet i de mottatte vedtaksformularer.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

Dokumentgjennomgåelsen viser at redegjørelsen for klageordningen inneholder feil.

• Klagefrist på avgjørelser etter kommunehelsetjenesteloven er 4 uker.
• Fylkeslegen er oppgitt som klageorgan for de administrative avgjørelser. I henhold til kommunehelsetjenesteloven § 2-4 er det kommunalt klageorgan med lovbestemt sammensetning som har kompetanse til å behandle klagene.
• Det er ikke angitt at det er avgjørelsene i det kommunale klageorgan i henhold til kommunehelsetjenesteloven §2-4 som kan påklages til Fylkeslegen.

Kommentarer:

Ved søknad om tjenester utføres det kartlegging av pasientens funksjon, behov og ønsker i samarbeid med pasienten, om nødvendig i samarbeid med pårørende. Denne gjennomføres rutinemessig på fastlagt skjema. Intervju og verifikasjon viste at man ved begge enheter legger individuelle pleie- og omsorgsplaner basert på forhåndskartleggingen samt medisinsk utredning.

Tjenesten har ikke sikret kontroll med utøvelse av rettighetsbegrensninger og tvang.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Tilsynsloven § 3 som pålegger alle som driver helsetjeneste å etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med alment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Intervjuer og verifikasjon viser at rapporteringsskjema for bruk av tvang ikke er i bruk ved de undersøkte bofellesskapene i Bergheim distrikt.
• Det er ikke fra Bergheim distrikt dokumentert noen oppfølging av faktisk bruk av tvang.

Dette innebærer at det etablerte system for rapportering av bruk av tvang ikke er implementert ved de undersøkte enheter i Bergheim distrikt.

Kommentarer:

På overordnet nivå finner vi en vid definisjon av begrepet tvang som på bakgrunn av intervjuene oppfattes å være delvis implementert ved Karrestad og i de andre enhetene og forstått av en del av de ansatte.

Skjemaet for registrering av tvang legger denne vide definisjonen til grunn for plikten til rapportering.

Ved Karrestad har vi ved verifikasjon funnet dokumentasjon for rapportering av tvang i henhold til rutinebeskrivelsen. Rapportert tvangsbruk drøftes ved Karrestad.

Ved begge enheter gis det uttrykk for en enhetlig oppfatning av hvordan og hvorfor tvang kan og må forebygges.

Personellet selv søker faglig veiledning og råd fra fagsykepleier ved bofellesskapene og fra tilsynslegene ved begge enheter når de mener å ha behov for det.

Vi bemerker at intervjuene viste at pasientenes synspunkter og ønsker samt observerte behov, og om nødvendig pårørendes syn, påvirker den individuelle tilpasningen av tjenestene kontinuerlig.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Rådgiver Fredrik S. Lorentzen, revisjonsleder
Rådgiver Astrid Sponheim Hunderi, revisor
Rådgiver Ellinor Vangen Hamre, revisor