INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt.
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Det ble påpekt til sammen 4 avvik og 3 merknader.

Samhandlingen mellom hjemmesykepleien og legetjenesten fungerer bra slik at brukere der det er mistanke om mental svikt blir undersøkt av lege. Det er en fordel for dette arbeidet at Alvdal er en liten kommune der tjenestene har god oversikt over befolkningen. Det er et godt samarbeid med spesialisthelsetjenesten (geriatrisk team) både på sykehjemmet og i hjemmesykepleien.

Når pasienter legges inn på skjermet enhet i sykehjemmet er det et krav at diagnosen aldersdemens er stilt, slik at de ikke blir feilplassert. I Alvdal blir pasienter innlagt på skjermet enhet uten at det er dokumentert at denne diagnosen er stilt. Dette er et avvik fra sykehjemsforskriften.

Pasienter som får diagnosen aldersdemens må være forsvarlig utredet bl. a. for å sikre at det ikke er andre sykdommer som er årsak til deres plager. På sykehjemmets ordinære avdeling er det pasienter som har fått diagnosen aldersdemens uten at det er dokumentert en forsvarlig utredning. Dette er avvik fra det alminnelige forsvarlighetskravet i kommunehelsetjenesteloven.

Det fattes ikke alltid vedtak om hjemmesykepleie. Dette er et avvik fra kommunehelsetjenestelovens bestemmelser som sier at det skal fattes skriftlige vedtak ved behandling av søknader om hjemmesykepleie og plass på sykehjem.

Ved inntak i sykehjem fattes det vedtak.

Søknader om tjenester bør være skriftlig dokumentert. Vedtakene bør i tillegg være tilstrekkelig presise slik at det fremgår om vedtaket gir søkeren de tjenestene det er søkt om. Her er det rom for forbedringer i Alvdal.

Medvirkning, informasjon og samtykke er viktige rettigheter i den nye pasientrettighetsloven. Disse rettigheter gjelder også i forbindelse med søknader om tjenester og skal dokumenteres. I Alvdal er dokumentasjonen av dette noe sparsom, og det er her et forbedringspotensiale. Likeledes bør det dokumenteres bedre hvilke faktiske opplysninger og vurderinger som ligger til grunn for vedtakene.

Rehabiliteringsmøtet er et velfungerende tverrfaglig forum der man i tillegg til inntak av pasienter på sykehjemmet også drøfter inneliggende pasienter, pasienter i hjemmesykepleien og mer generelle spørsmål samt utveksler informasjon.

Det ble ikke benyttet tvang eller rettighetsbegrensninger i hjemmesykepleien.

På sykehjemmet ble spørsmålet om tvang tatt opp i forbindelse med konkrete pasienter og hendelser. I denne sammenheng er også drøftet forebygging og alternativer til tvang inkludert medvirkning fra pasient/ pårørende og individuell tilrettelegging.

Eventuell bruk av tvang overfor aldersdemente må anses som et risikoområde for kommunen. Kommunen har ikke noe system som kan dokumentere oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak overfor aldersdemente. Dette må anses som et avvik fra internkontrollplikten.

Dato: 14. september 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med helsetjenester til eldre i Alvdal kommune i perioden 12. mars 2001 – 14. september 2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Helsetjenester til aldersdemente er et av områdene alle fylkesleger i landet skal føre tilsyn med i 2001, såkalt felles tilsyn. Omfanget og innholdet i revisjonen er fastlagt av Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Alvdal kommune har organisert alle sine 19 driftsenheter under én driftsleder. Diagnose/ kommunelege I, institusjon og hjemmetjenester er alle separate enheter. Helsetjenester til aldersdemente ytes av alle disse enhetene. Enheter som har en naturlig samhørighet er organisert i seksjoner der en av enhetslederne er utpekt til koordinator. Institusjon og hjemmetjenester hører hjemme i seksjon omsorg, mens enheten diagnose/ kommunelege I hører hjemme i seksjon helse. På sykehjemmet er det totalt 38 senger inkludert en skjermet enhet for demente med 7 senger. Det er også demente beboere på den ordinære avdelingen og det er behov for flere plasser på skjermet enhet. Det er anslagsvis 7-8 beboere ute som har behov for skjermet plass.

En gang i måneden avholdes rehabiliteringsmøtet. Der deltar sykehjemmet, hjemmetjenesten, legetjenesten, fysioterapeut og ergoterapeut. Enhetsleder sosial/ barnevern er også tilstede. Der diskuteres inntak av pasienter på sykehjemmet. Dessuten diskuteres inneliggende pasienter og pasienter i hjemmesykepleien. Hjemmesykepleien orienterer om pasienter som er tatt inn siden sist. Hjemmesykepleien reiser på hjemmebesøk for å vurdere alle nye pasienter, også de som ønsker sykehjemsplass.

Hver tirsdag går sykehjemslegen visitt på sykehjemmet. Før pasientbesøk blir aktuelle problemstillinger drøftet i møte på avdelingen.

Det har en periode vært vanskelig å få besatt sykepleierstillingene. Dette ser ut til å være i bedring nå.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Oppsummering av arbeid med kvalitetssystem i Alvdal – datert 30. mars 2001
• Organisasjonskart Alvdal sjukeheim
• Eldreplan for Alvdal kommune 2001 – 2004
• Årsmelding 2000 Alvdal kommune
• Temasamling (prosedyrer) Alvdal sjukeheim
• Liste over ansatte på sykehjemmet og i hjemmesykepleien

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel fra fylkeslegen datert 12. mars 2001
• Oversendelse av dokumenter fra kommunen datert 30. mars 2001
• Telefax datert 23. april 2001 med kopi av revisjonsvarsel til hjemmesykepleien
• Ansatteliste hjemmesykepleien datert 26. april 2001
• Program for dagen fra fylkeslegen datert 26. april 2001

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12. mars 2001

Åpningsmøte ble avholdt 3. mai 2001

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
- 5 journaler fra hjemmesykepleien med tilhørende vedtak der det fantes
- 3 journaler fra ordinær enhet på sjukehjemmet med tilhørende vedtak
- 3 journaler fra skjermet enhet på sjukehjemmet med tilhørende vedtak

Sluttmøte ble avholdt 3. mai 2001

Avvik 1

Personer blir lagt inn på skjermet enhet uten at det er dokumentert at de er grundig undersøkt og diagnosen langtkommet senil demens er stilt.

Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-7

Det fremgår ikke av dokumentasjonen at pasientene er undersøkt og at diagnose er stilt. Dette ble bekreftet i intervjuer.

Beboere i ordinær sykehjemsavdeling har fått diagnosen senil demens uten at det er dokumentert at det er gjennomført en forsvarlig medisinsk utredning

Kommunehelsetjenesteloven § 6-3 jfr. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3. Jfr også helsepersonelloven § 39, og forskrift om pasientjournal

Det fremgikk ikke av journalene at slik utredning var gjennomført.

Statens helsetilsyn anser at en forsvarlig utredning av aldersdemens innebærer følgende:

• anamnese inkludert komparentopplysninger
• klinisk undersøkelse
• vurdering av behov for supplerende undersøkelser inkl. test på mental svikt
• vurdering av differensialdiagnoser.
• plan for fornyet vurdering (etter f. eks. 6 måneder)
• vurdering av behov for spesialistundersøkelse

Kommunen har et system som sikrer at eldre som mottar hjemmesykepleie og hvor det er mistanke om mental svikt, blir undersøkt av lege. En gang i uka møtes hjemmesykepleien og kommunelegen for å gå gjennom utvalgte pasienter. Pasienter der det er mistanke om mental svikt blir tatt opp i dette møtet og kontakt formidlet til legetjenesten.

Det er etablert ordninger med konsultasjon med spesialisthelsetjenesten ved behov (geriatrisk team).

Opplæring ser ut til å være tilfredsstillende ivaretatt.

Det fattes ikke alltid vedtak ved tildeling av hjemmesykepleie

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, 4. ledd

Dette fremkom i intervjuer og ble bekreftet ved verifikasjoner.

Det fattes ikke alltid vedtak på bakgrunn av en søknad fra bruker eller pårørende.

Det forelå ikke søknad fra bruker eller pårørende i alle sakene vi undersøkte og det ble bekreftet i intervjuene at skriftlig søknad ikke alltid ble benyttet. Søknader som ble fremmet muntlig ble ikke alltid nedtegnet.

Dersom det ikke fremgår klart av saken hva det opprinnelig ble søkt om, er det heller ikke mulig å se om vedtaket innebærer at søker har fått innvilget det vedkommende har søkt om. Dermed blir det vanskelig for søker (og eventuell klageinstans) å se om det kan være grunnlag for å klage. Søker blir dermed delvis fratatt den rettssikkerhet som klageordningen innebærer og som kommunehelsetjenestelovens §2-4, 4. ledd er ment å gi.

Innholdet i tjenestene er ikke alltid tilfredsstillende presisert i vedtakene

Det framgikk av en journal at pasienten faktisk var innlagt i skjermet enhet mens vedtaket sa ordinær plass. Vedtakene i hjemmesykepleien var også i noen tilfeller for lite spesifikke.

Forhold rundt medvirkning, informasjon og samtykke i tilknytning til tildeling av tjenester er sparsomt dokumentert. Det samme gjelder hvilke opplysninger og faglige vurderinger som begrunner vedtakene.

Dette ble funnet ved verifikasjon i journaler og vedtak. Mye blir gjort i praksis, men lite blir dokumentert.

I pasientrettighetslovens kapittel 3 og 4 er det bestemmelser om medvirkning, informasjon og samtykke og om kravene til dokumentasjon i denne forbindelse. Bestemmelser om dokumentasjon finnes også i forskrift om pasientjournal. Alt dette trådte i kraft fra 1. januar 2001.

Det fattes vedtak ved inntak i sykehjem.

Rehabiliteringsmøtet er et velfungerende tverrfaglig forum.

Kommunen har ikke noe system som kan dokumentere oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak overfor aldersdemente

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3

Dokumentasjon på dette kunne ikke fremlegges. Det finnes ikke noen samlet oversikt og det er meget vanskelig å gjenfinne noe om dette i den enkeltes journal, fordi det i journalen kun føres fortløpende rapport.

Eventuell bruk av tvang overfor aldersdemente må anses som et risikoområde for kommunen. Det må derfor anses som et avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, særlig andre ledd hvis kommunen ikke har et system som kan dokumentere oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak overfor aldersdemente.

• I hjemmetjenestene ble det ikke benyttet tvang eller rettighetsbegrensninger
• På sykehjemmet ble spørsmålet om tvang tatt opp i forbindelse med konkrete pasienter og hendelser. I denne sammenheng er også drøftet forebygging og alternativer til tvang, inkludert medvirkning fra pasienter/ pårørende og individuell tilrettelegging for den enkelte. Temaet drøftes også i rehabiliteringsmøtet, både generelt og i forhold til enkeltpersoner.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass. fylkeslege Sven Anders Haugtomt (revisjonsleder)
underdirektør/ jurist Inger Marie Tofthagen
kvalitetsrådgiver/ sykepleier Bente Ødegård Kjøs