INNHOLD

Tilsynet er utført som systemrevisjon

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder ved 4. avdeling ved Brumunddal Bo- og aktivitetssenter:

• dokumentasjon- føring og håndtering av journal
• informasjon og medbestemmelse for brukere/pårørende
• dekning av grunnleggende behov
• avvikshåndtering

Det ble ved revisjonen funnet 3 avvik fra lov og forskrifter og fylkeslegen påpekte 2 forhold hvor kommunen har et forbedringspotensiale (merknader)

Brumunddal bo- og aktivitetssenter i Ringsaker har i noen tid vært gjenstand for fylkeslegens oppmerksomhet både pga. klagesaker, medieomtale og andre henvendelser. Det har særlig blitt fokusert på overbelegg ved sykehjemmet og de særlige problemene det medfører. Korridorpasienter, bruk av enkeltrom til to brukere er eksempler på dette. Det har også spesielt vært vist til at overbelegget har medført at enkeltpasienter har fått mindre ressurser og at det til stadighet benyttes ekstravakt.

Det har likevel skjedd en positiv utvikling på sykehjemmet, selv om en sliter noe med overbelegg og relativt syke brukere. Det har vært en god utvikling i rekrutteringen av kvalifisert personale.

Journalføringen ved avdelingen er ikke alltid tilfredsstillende.

Gode journalføringsrutiner inklusive sykepleierdokumentasjon er viktig for å sikre at de opplysninger man til enhver tid har om pasienten er riktige. Det er også viktig for å sikre at alle ansatte er kjent med denne informasjonen. Det blir derfor viktig for pasientens sikkerhet og for å kunne gi den god behandling. Kravene til innholdet i journalen framgår mer detaljert av journalforskriften.

Informasjon til pasienter og pårørende og deres medvirkning ved utforming og endring av tjenesten er viktig for at pasienten skal få god behandling og pleie. Krav om dette er nedfelt i kvalitetsforskriften og sykehjemsforskriften. Avdelingen har ikke prosedyrer som sikrer dette og informasjon og medvirkning var i liten grad dokumentert.

Det er fortsatt et forbedringspotensiale når det gjelder dekning av grunnleggende behov som ro og skjermet privatliv for de som ikke har enerom og for sosiale tiltak for pasientene generelt.

Brukernes behov for nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling ble godt ivaretatt. Oppfølgingen av den enkeltes behov for behandling og pleie ble også ivaretatt på en tilfredsstillende måte. Personlig stell og ernæring skjer på en tilfredsstillende måte.

Avdelingen har et avvikshåndteringssystem som fungerer når det gjelder skade på pasient og medikamenthåndtering. På andre deler av tjenesten har en ikke et fungerende avvikssystem.

Dato: 18. mai 2001

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved 4. avdeling på Brumunddal Bo- og aktivitetssenter i perioden 19. januar 2001 - xxxx. xxxx Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Revisjonen er initiert bl.a. på bakgrunn av klagesaker angående virksomheten, mediaoppslag og som en oppfølging av vår systemrevisjon som ble holdt i august 1998.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale

Ringsaker kommune har organisert sin pleie- og omsorgstjeneste i 3 ulike distrikt. Hvert distrikt er delt opp i flere soner som omfatter hjemmetjenesten og sykehjemstjenesten innenfor den enkelte sonen. I sone Brumunddal utgjør 4. avdeling ved Brumunddal Bo- og aktivitetssenter en stor del av sonens sykehjemstjeneste. Deler av personalet har sitt arbeid både inne på sykehjemmet og i hjemmetjenesten.

Sykehjemmet har den senere tiden mer eller mindre hatt et fast overbelegg. Det har vært et hardt press for å få pasienter inn på sykehjemmet og en stadig større andel av pasientene har behov for mye pleie. Overbelegget medfører at det har vært en stor bruk av ekstravakter ved avdelingen og det har bl.a. medvirket til at brukerne har hatt mange ulike pleiere å forholde seg til . Det er planer for bygging av et nytt sykehjem i kommunen, men det vil enda ta noe tid før dette kan stå ferdig, det er også noe usikkert om det på grunn av en økning i antall eldre vil medføre en reell økning av antall sykehjemsplasser.

Avdelingen har 30 plasser og på tilsynsdagen 33 pasienter.

Det er under arbeid endringer innen Brumunddal Bo- og aktivitetssenter som vil kunne medføre at brukere ikke lenger blir liggende i korridor og på stuer. Dette vil medføre at flere brukere må dele tomannsrom.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Kvaliteten av 10.06.1996
• Systemperm av 03.06.1996
• Systemperm som er under arbeid og dermed ikke datert
• Bok for oppfølging av medisinering
• System for avvikshåndtering av medikamenter og skade på bruker

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel datert 19. januar 2001
• Brev fra Ringsaker kommune, datert 14. februar 2001 med oversendelse av etterspurt dokumentasjon
• Brev datert 22. februar 2001 fra fylkeslegen med program for besøket.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19. januar 2001

Formøte ble avholdt 6. februar 2001. Referat fra møtet følger som vedlegg til rapporten. Som en forberedelse til tilsynet ble det også avholdt et møte hvor pasienter/pårørende fikk anledning til å møte tilsynsteamet, jfr. egen rapport.

Åpningsmøte ble avholdt 7. mars 2001

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

En andel av pasientenes journaler med mål og tiltaksplaner ble gjennomgått. Resultatet av verifikasjonen framgår nedenfor under pkt. 5.

Sluttmøte ble avholdt 7. mars 2001

Avvik 1

Journalføringen er ikke alltid tilfredsstillende

Forskrift om pasientjournal av 21.12.2000 § 8

• Det kom fram under intervjuene at ikke alle skriver i mål og tiltaksplanen når noe endrer seg for den enkelte bruker. Det er heller ikke alltid at observasjoner blir nedtegnet.
• Systemet for journalføring ble ikke alltid fulgt. Opplysninger som skulle vært ført på tiltaksarkene ble ført på kommunikajonsarkene og det ble derfor i enkelte tilfelle vanskelig å få oversikt over hvilke tiltak som var gjeldende
• Ved intervjuene kom det fram at det var dokumentert mer enn det som faktisk ble funnet dokumentert i de journalene og mål- og tiltaksplanene som ble gjennomgått ved verifikasjonene
• Ved verifikasjonene kom det fram at det ikke alltid var samsvar mellom sykepleierdokumentasjon og legejournal.
• Når det gjelder legejournalene var de ofte ikke paginert, og håndskrevne notater var blitt borte i en journal som ble gjennomgått ved verifikasjonen . Utskriftssystemet av journalnotater gjorde at det i en journal lå flere ark med samme journalnotater. Det var ikke innkomstnotat på alle brukere.

Selve systemet for behandling av dokumentasjon, slik det framsto under besøket, virket ryddig og greit.

Det foreligger ikke prosedyrer som sikrer at bruker/pårørende tas med på råd ved utformingen eller vurderingen av tjenestetilbudet, og det er ikke alltid tilfredsstillende dokumentert at dette skjer i praksis.

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27.02.1997 § 3 første ledd pkt. 3

• Det ble ikke fremlagt noen prosedyre.
• Det var i liten grad dokumentert i mål og tiltaksplan at brukere og pårørende var tatt med på råd når tjenesten ble endret
• Primærkontaktens rolle og ansvar er uklar. Det var nå satt opp oppslag på hvert rom om hvem som var kontaktpersoner for den enkelte bruker. Det er noe uklart hvem som gir de ulike type opplysninger til brukerne/pårørende.

Det framkom at det hadde skjedd en forbedring på dette området ved at pasienter og pårørende ble raskere og bedre informert.

5.3 Grunnleggende behov ,

herunder: nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, ro og skjermet privatliv, mulighet for samvær og sosial kontakt, personlig stell, ernæringsmessige forhold

Avvik 3

Det er ikke i tilstrekkelig grad utarbeidet prosedyrer som skal søke å sikre at grunnleggende behov blir dekket.

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27.02.1997 § 3 annet ledd

Prosedyrer er ikke utarbeidet. Arbeidet er i gang, men ikke ferdig.

Pasientene får ikke i tilstrekkelig grad ivaretatt sine grunnleggende behov på enkelte områder.

• Sosiale behov blir ikke ivaretatt godt nok da brukerne i liten grad får muligheten til å delta i ulike aktiviteter, både ute og inne.
• Behov for ro og skjermet privatliv blir ikke ivaretatt godt nok for de som ikke har enerom
• Det hender at pasienter blir utstyrt med bleie selv om de ikke er inkontinente.

De ernæringsmessige forhold er godt ivaretatt. Det er ro og tid nok til måltidene.

Medisinsk undersøkelse og behandling er ivaretatt på en tilfredsstillende måte.

Avvikshåndteringssystemet fungerer bare på begrensede områder.

Det meldes avvik på medikamenthåndtering og skade på pasient. Når det gjelder andre områder hvor det kan oppstå feil og mangler har ikke avdelingen et fungerende system for å melde og behandle avvik.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Irene Hanssen, fylkessykepleier
Sven Anders Haugtomt, ass. fylkeslege
Inger Marie Tofthagen, underdirektør/jurist
I tillegg deltok følgende observatører fra Socialstyrelsen i Ørebro: Karin Dahlberg og Sylvia Noren