INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Ansvar og organisering
• Samarbeid med andre instanser
• Retningslinjer for prioritering ved inntak
• Forsvarlighet

Det ble påpekt 3 avvik og 3 merknader.

Internkontrollsystemet var ikke ferdig. Dette er et avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten. Et velfungerende internkontrollsystem er viktig for å sikre at tjenestene holder den kvalitet som er fastsatt i lover og forskrifter.

Det var ikke noe fungerende kvalitetsutvalg ved BUP Hamar. I lov om spesialisthelsetjenesten § 3-4 er det krav om et slikt utvalg som en del av internkontrollsystemet.

Organisasjonsplan og ansvarsfordeling var klar. Det var igangsatt en prosess med fag- og organisasjonsutvikling som var positiv og som fortsatt pågikk.

Dette fungerte tilfredsstillende i enkeltsaker, selv om det kunne bli bedre når det gjaldt systematisk samarbeid.

Det ble ikke gitt informasjon til pasienter som ble satt på venteliste om når behandling forventes å bli gitt slik det er krav om i pasientrettighetslovens § 2-2.

For pasienter som vurderes å ha rett til nødvendig helsehjelp ble det ikke fastlagt hva som er ventetid "innen den tid medisinsk forsvarlighet krever" (maksimal medisinsk forsvarlig ventetid). Dette er et avvik fra § 3 i forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til nødvendig helsehjelp. Det å bestemme maksimal medisinsk forsvarlig ventetid for hver enkelt pasient er viktig for at pasienten skal få oppfylt sin rett til behandling i annet fylke dersom denne ventetiden overskrides.

Begrepet "garantipasient" ble fortsatt brukt i forbindelse med inntaksvurderinger selv om det ikke lenger har noen forankring i lovverket. Dette kan føre til at prioritering av pasienter foregår på en måte som ikke er i tråd med loven.

Inntak ved behov for øyeblikkelig hjelp fungerte tilfredsstillende

Faglige vurderinger var sparsomt dokumentert både ved inntak og videre i behandlingen. Slik dokumentasjon er viktig både for at behandlere på et senere tidspunkt skal kunne se hvilke vurderinger som ble gjort og for at samarbeidende behandlere skal kunne gjøre seg kjent med andres vurderinger uten at disse er personlig til stede. Det er derfor viktig for kvaliteten på behandlingen og pasientens sikkerhet både nå og i fremtiden.

Det var ellers ryddige og oversiktlige journaler og et godt system for oppbevaring og tilgangskontroll til journalene. Ansvaret for journalføringen var klart plassert.

Behovet for medisinsk kompetanse var ikke tilstrekkelig ivaretatt. Somatiske utredninger måtte i for stor grad overlates til pasientens primærlege. Lege deltok i liten grad i den løpende behandling og vurderinger knyttet til denne.

Forsvarlig virksomhet ved BUP-Hamar ble sikret ved at alle behandlere måtte legge fram sakene de arbeidet med til diskusjon enten i storteam eller i annet tverrfaglig samarbeid.

Dato: 18. oktober 2001.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) i Hamar i perioden 25. juni - 18 oktober. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Poliklinikken er organisert i Hedmark fylkes Barne- og familietjeneste i avdeling psykisk helsevern/dagbehandling. I denne avdelingen finnes også Hagen behandlingshjem, BUP Tynset, BUP Elverum og nevroteamet. Avdelingen ledes av en avdelingssjef. BUP Hamar ledes av en fagsjef. Nevroteamet er foreløpig en del av BUP Hamar, men skal bli en fylkesdekkende selvstendig enhet samlokalisert med BUP Hamar. Denne organiseringen har vært gjeldende ca. et år og oppfattes som positiv og har bidratt til en positiv utvikling ved poliklinikken.

Poliklinikken er lokalisert i lokalene til tidligere Røde Kors Klinikk. Det er planer om flytting til andre lokaler.

Det er 3 legehjemler ved poliklinikken. For tiden er èn psykiater engasjert i 10% stilling. Han deltar i inntaksteamet. En barnepsykiater er engasjert i 10% stilling og deltar stort sett i nevroteamet. Man har dessuten en avtale med en barnelege ved Sentralsjukehuset i Hedmark om samarbeid vedrørende barn og ungdom med AD/HD.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Liste over ansatte
• Årsmelding for 1999
• Ulike prosedyrer ved inntak, journalføring m.m.
• Framdriftsplan prosjekt kvalitetssikring
• Dagsorden for storteam

Korrespondanse mellom Barne- og familietjenesten og fylkeslegen:

• Brev fra fylkeslegen datert 25. juni 2001 med varsel om revisjon
• Brev fra Barne- og familietjenesten datert 3. juli 2001 med bekreftelse på mottatt varsel
• Brev fra Barne- og familietjenesten datert 31. juli 2001 med dokumentasjon
• Brev fra fylkeslegen datert 15. august 2001 med program for revisjonen
• Brev fra Barne- og familietjenesten datert 17. august 2001 med noen praktiske opplysninger

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25. juni 2001.

Åpningsmøte ble avholdt 29. august 2001

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført 28. og 29. august 2001

• Gjennomgang av journalene til de 5 første pasientene som startet behandling i 2001.
• Gjennomgang av de 10 siste behandlede søknader
• Ventelister

Sluttmøte ble avholdt 29. august 2001

5.1. Internkontroll

Avvik 1

Internkontrollsystemet var ikke ferdig utviklet.

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 .

• Det var et prosjekt i gang for å utvikle kvalitetssystem og internkontrollsystem for hele Barne- og familietjenesten. Det var planlagt ferdig i desember 2001.
• Det var ikke klar nok felles oppfatning av målsettingen for BUP Hamar.

I Barne- og familietjenesten har det flere ganger vært iverksatt tiltak for å ferdigstille internkontrollsystemet uten at dette har skjedd.

Det var ikke et fungerende kvalitetsutvalg

Lov om spesialisthelsetjenesten § 3-4

Dette ble bekreftet under intervjuene

Det fantes flere prosedyrer for ulike aktiviteter som skulle sikre at disse ble utført forsvarlig og riktig.

Det ble ikke avdekket avvik eller merknader på dette området.

• Organisasjonsplanen var godt kjent
• Ansvarsfordelingen var tilstrekkelig klar
• Prosessen med fag- og organisasjonsutvikling var fortsatt i gang og ble opplevd som positiv av de ansatte.

Det ble ikke avdekket avvik eller merknader på dette området.

Samarbeidet med andre instanser fungerte godt i enkeltsaker selv om det mer systematiske samarbeidet kunne bli bedre.

5.4 Retningslinjer for prioritering ved inntak

Avvik 3

Ved inntak ble det ikke gitt opplysning til pasienten om når behandlingen forventes å bli gitt, og for pasienter som innvilges rett til nødvendig helsehjelp ble det ikke fastlagt hva som er ventetid innen den tid medisinsk forsvarlighet krever (maksimal medisinsk forsvarlig ventetid).

Lov om pasientrettigheter § 2-2 og forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til nødvendig helsehjelp § 3 . Jfr. spesialisthelsetjenesteloven § 2-8.

Konkretisering av ventetiden fremgikk ikke av journalene eller kopier av brev til pasientene. Dette ble bekreftet ved intervjuene

Pasienten har krav på informasjon om når behandlingen forventes å bli gitt. Det angitte tidspunktet gir ingen rett for pasienten til å bli behandlet innen det tidspunktet. Det er mer å regne som en praktisk opplysning til pasienten.

Angivelse av maksimal forsvarlig ventetid for en pasient er noe annet. Det å bestemme maksimal forsvarlig ventetid for hver enkelt pasient er viktig for at pasienten skal få oppfylt sin rett til behandling i et annet fylke dersom denne ventetiden overskrides. Jfr. forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til nødvendig helsehjelp § 3 .

"Garantipasient" ble fortsatt brukt som begrep i forbindelse med inntak.

Dette framgikk av journalen og var en følge av at dette begrepet fortsatt brukes i BUP-data.

Begrepet garantipasient har ikke lenger noen forankring i lovverket. Pasientene skal nå vurderes i forhold til om de har rett til nødvendig helsehjelp i henhold til pasientrettighetsloven § 2-1. Dersom de har det, skal det fastsettes en maksimalt forsvarlig ventetid, jfr kommentaren under avvik 3. Dette bør innarbeides i BUP-data.

• Inntak til øyeblikkelig hjelp (hjelp innen 24 timer) fungerte tilfredsstillende.
• Samarbeidet med avdeling G (ungdomsenheten) ved Sanderud sykehus fungerte bra og hadde lettet situasjonen med hensyn til ungdom som har behov for innleggelse i institiusjon.

Faglige vurderinger ved inntak og underveis i behandlingen ble i liten grad dokumentert

• Det fremgikk av inntaksdokumentene at det bare var konklusjonen knyttet til inntak som ble journalført, mens de vurderinger som lå til grunn for denne i liten grad ble referert.
• Journalnotatene underveis i behandlingen var i hovedsak refererende uten at det var knyttet sammen med faglige vurderinger og konklusjoner.

• Det var ryddige og oversiktlige journaler og et godt system for oppbevaring og tilgangskontroll til journalene.
• Ansvaret knyttet til journalføring var klart plassert.

Behovet for medisinsk kompetanse var ikke tilstrekkelig ivaretatt.

• Utredning av somatiske forhold ved for eksempel spiseforstyrrelser ble overlatt til pasientens primærlege.
• Lege deltok i liten grad i løpende behandling og vurderinger knyttet til dette. Dette gjaldt både utforming av generelle behandlingsprogrammer og i forhold til enkeltpasienter.

Storteam og annet tverrfaglig samarbeid bidro til å sikre forsvarlig virksomhet internt ved BUP Hamar ved at alle behandlere måtte legge fram til diskusjon de sakene de arbeidet med.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass fylkeslege Sven Anders Haugtomt,
Rådgiver/ sykepleier Gunnar Brox Haugen og
underdirektør/ jurist Inger Marie Tofthagen.
Ass. fylkeslege Hege Raastad Basmo deltok som observatør