INNHOLD

Sammendrag

Hensikten med denne systemrevisjonen har vært å klarlegge om arbeidet med infeksjonskontroll og smittevern i Kongsvinger sjukehus gjennomføres i samsvar med de myndighetskrav som foreligger.

Rapport fra systemrevisjon omhandler de avvik og merknader som blir påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehusets infeksjonskontrollprogram med vekt på om dette programmet er en del av sykehusets internkontroll slik det er forutsatt i forskriften om smittevern i helseinstitusjoner
• Forebygging av alvorlige infeksjoner i sykehuset
• Håndhygiene

Kongsvinger sjukehus har de senere år kommet langt i å utvikle et helhetlig kvalitetssystem for sykehuset, og har i april 2002 fått ISO-sertifisert sitt kvalitetssystem som det første sykehus i Norge. Infeksjonskontrollprogrammet inngår som en del av sykehusets internkontrollsystem, og det foreligger et systematisk gjennomarbeidet program på dette området som ser ut til å inneholde de elementer som forskrift om smittevern i helseinstitusjoner legger opp til. Gjennom utvikling av meldekulturen på sykehuset, system for behandling av avvik og anmerkninger internt, og interne revisjoner er det lagt et godt grunnlag for sikring og bedring av kvaliteten ved sykehuset.

Dokumentasjonen som tilsynsmyndighetene har fått oversendt i forbindelse med tilsynet viser også at det er gjort en stor innsats for å bedre sykehushygiene og infeksjonskontroll. Fordi det foreligger så vidt omfattende dokumentasjon, er det enklere for tilsynsmyndighetene å identifisere områder med evt. mangler eller rom for forbedring i forhold til myndighetskravene.

I smittevernforskriften er det et krav om løpende infeksjonsovervåkning ved sykehuset. Dette innebærer et opplegg for registrering, melding, analysering og rapportering av sykehusinfeksjoner i institusjonen. Kongsvinger sjukehus deltar i prevalensundersøkelser når det gjelder sykehusinfeksjoner (sammen med de fleste andre sykehus i Helseregion Øst) hver 3. måned. Det foretas imidlertid ingen løpende registrering eller melding av slike infeksjoner, og dette er et avvik fra kravet i forskriften, jfr. § 2-2 a.

Isolering av pasienter med infeksjoner som medfører fare for at andre kan bli smittet er et av de sentrale tiltak når det gjelder infeksjonsforebygging i sykehus. Det foreligger prosedyrer for forskjellige grader av isolering ved sykehuset. De bygningsmessige forhold er imidlertid ikke tilfredsstillende for forsvarlig isolering av pasienter. Det går heller ikke klart fram av prosedyrene hvilke pasienter med infeksjonstilstander som man tar sikte på å behandle ved sykehuset og hvilke som må behandles ved andre sykehus. Disse forhold er et avvik fra forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenestelovens § 2-2, jfr. smittevernforskriftens § 2-2 b.

Et godt fungerende smittevern i sykehus krever personale med nødvendig kompetanse i alle ledd, jfr. smittevernforskriftens § 2-1 og § 2-3. Sykehusets infeksjonskontrollprogram inneholder rutiner for opplæring av alle nyansatte i sykehushygiene og infeksjonskontroll, men tilsynet viste at det ikke var noen oppfølging på alle områder om hvorvidt personalet hadde gjennomgått slik opplæring. Det foreligger her en merknad i forhold til forskriften.

Når det gjelder håndhygiene er det ikke funnet avvik eller merknader.

Dato: 3. juli 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kongsvinger sjukehus HF i perioden 4. mars 2002 – 3. juli 2002. Selve revisjonsbesøket ved sykehuset fant sted 6. mai 2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i 2002.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes sykehuset ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• sykehuset driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapport fra systemrevisjon omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Sykehusets infeksjonskontrollprogram med vekt på om dette programmet er en del av sykehusets internkontroll, slik det er forutsatt i forskriften om smittevern i helseinstitusjoner
• Forebygging av alvorlige infeksjoner i sykehuset
• Håndhygiene

Kongsvinger sjukehus HF er et helseforetak innen Helse Øst som er lokalsykehus for kommunene Nord-Odal, Sør-Odal, Eidskog, Kongsvinger, Grue og Åsnes, med tilsammen ca. 50.000 innbyggere. Sykehuset ivaretar også et sentralsykehusansvar innen reumatologi og reumakirurgi for Hedmark fylkeskommune med tilsammen ca. 186.000 innbyggere. Det er også inngått avtale om lokalsykehusfunksjon for Nes kommune i Akershus.

Sykehuset har utarbeidet et kvalitetssystem for sykehuset, som i april 2002 ble ISO-sertifisert (som det første sykehus i Norge). Ved tidligere tilsyn er generelle forhold knyttet til internkontroll ved sykehuset og avviksbehandling vurdert, slik at vi ikke gikk inn i disse områder ved dette tilsynet. Tilsynet ble begrenset til infeksjonskontroll og sykehushygiene ved generell kirurgisk avdeling og ortopedisk-revmakirurgisk avdeling (ORA). Den tilsendte dokumentasjonen, inkludert avviksprotokoller og anmerkningsprotokoller for de aktuelle avdelinger, ga et godt grunnlag for gjennomføring av revisjonen.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

Regelverk:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984
• Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) av 2. juli 1999
• Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner. (Gitt 5. juli 1996)

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn datert 4. mars 2002 og 15. mars 2002
• Dokumentasjon oversendt fra Kongsvinger sjukehus datert 12. april 2002
• Program for dagen fra fylkeslegen datert 24. april 2002

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Sykehusets infeksjonskontrollprogram (fellesprosedyre) og innholdsfortegnelse i sykehusets hygienehåndbok
• Fellesprosedyrer for
• Håndhygiene
• Helseopplysninger ved tiltredelse
• Meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA) og helsepersonell
• Meticillinresistente gule stafylokokker (MRSA)
• Isolasjon (generelt, kontaktsmitte, luftsmitte, blodsmitte og streng isolasjon)
• Sykehushygieniske standardtiltak
• Nedre luftveisinfeksjoner. Forebygging av sykehusinfeksjoner
• Postoperative sårinfeksjoner. Forebygging av sykehusinfeksjoner
• Klargjøring av pasient til operasjon. Sjekkliste.
• Forebygging av kateterassosierte urinveisinfeksjoner.
• Intravaskulære infeksjoner. Forebygging av sykehusinfeksjoner.
• Arbeid i skyllerom.
• Stillingsbeskrivelse for sjeflege og hygienesykepleier
• Avviksprotokoll og avviksmeldinger fra kirurgisk og ortopedisk/revmakirurgisk avdeling fra 2001 og fram til april 2002
• Anmerkningsprotokoll og anmerkninger fra kirurgisk og ortopedisk/revmakirurgisk avdeling fra 2001 og fram til april 2002
• Rapport fra avdelingsbesøk 1999 med vurdering av sykehushygieniske forhold og intern revisjon ved kir. avd. og ORA
• Resultat av målinger for mikrobiologisk luftkvalitet i operasjonsavdelingen før og etter gjennomføring av forbedringstiltak
• Validering av autoklaver
• Resultatdokumentasjon på
• Sykehusledelsens gjennomgang av kvalitetsarbeidet
• kontroll av rengjøringsmidler
• håndkrem
• kir. avd.: sjekklister fra avdelingskjøkken og skyllerom
• ORA: sjekkliste fra avdelingskjøkken, handlingsplan HMS
• dekontamineringskontroll for bekkenspylere og instrumentvaskemaskiner
• Andre relevante dokumenter vedr.
• isolatkapasitet
• hoveddør til operasjonsavdelingen
• anbefaling innkjøp av utstyr: Bladder-scan

I tillegg ble følgende dokumenter overlevert ved tilsynsbesøket:

• Foreløpig prosedyre vedr beredskap, utbrudd og melding ved smittsom sykdom (ikke godkjent)
• Oversikt over belegg på kirurgisk og ortopedisk/revmakirurgisk avdeling for 1. kvartal 2002
• diverse interne notater om sykehusinfeksjoner og meldeplikt på bakgrunn av brev fra Statens helsetilsyn datert 31. mars 2000
• referat fra møte 10. april 2002 vedr. pasienter fra ORA med infeksjon

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt på sykehuset i forbindelse med tilsynsbesøket 6. mai 2002.

Sluttmøte ble avholdt samme dag i forbindelse med avslutningen av tilsynsbesøket.

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Det ble foretatt befaring ved kirurgisk og ortopedisk/revmakirurgisk avdeling. Befaringen bekreftet sykehusets opplysninger om at det ved sykehuset ikke er isolater i samsvar med Helsedirektoratets veileder, jfr. brev fra sykehuset til fylkeskommunen datert 4. april 2001. Avdelingen har hhv. 7 og 6 enerom som brukes til isolater. 6 enerom på hver avdeling er bygget slik at 2 og 2 rom har felles forgang med skyllerom med dekontaminator og felles toalett med dør inn til forgangen.
Sykehusets hygienehåndbok var lett tilgjengelig på avdelingene. Det var en del bygningsmessige forhold som med fordel kunne vært utbedret for å bedre den generelle hygiene, jfr. rapport fra sykehusets egen befaring på disse avdelinger.

Område 1: Sykehusets infeksjonskontrollprogram med vekt på om dette programmet er en del av sykehusets internkontroll slik det er forutsatt i forskriften om smittevern i helseinstitusjoner

Avvik 1

Det foreligger ikke et opplegg for registrering, melding, analysering og rapportering av sykehusinfeksjoner i institusjonen.

Avvik fra: Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner, § 2-2 a.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger prevalensundersøkelser av sykehusinfeksjoner som gjennomføres hver 3. måned, men det finnes ikke et system for kontinuerlig overvåkning
• Tilfeller med sykehusinfeksjon ble stort sett ikke meldt som avvik eller på annen måte
• Intervjuene bekreftet at sykehusinfeksjoner ikke ble meldt
• Alvorlige sykehusinfeksjoner meldes sjelden som "Betydelig skade på pasient", jfr.§ 3-3 i spesialisthelsetjenesteloven.

Kommentarer: Sykehuset har internt tatt opp spørsmålet om melding ved sykehusinfeksjoner, jfr. notat til avdelingsledere datert 031198, 181199 og 110400, men systemet er fortsatt ikke på plass.

Merknad 1

Opplæring av nyansatte i smittevern og sykehushygiene gjennomføres ikke for alle nyansatte, jfr. smittevernforskriftens § 2-1, og infeksjonskontrollprogrammet pkt. 3.4.

Merknaden baserer seg på følgende observasjoner:

• Det ble under intervjuene opplyst at ikke alle nyansatte følger opplæring i smittevern og sykehushygiene
• Det foretas ingen kontroll av om opplæring har blitt gitt for enkelte grupper

Område 2: Forebygging av alvorlige infeksjoner i sykehuset

Avvik 2

Det kan ikke foretas en forsvarlig isolering av pasienter med alvorlig smittsom sykdom i sykehuset

Avvik fra: Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner, § 2-2 b og lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2.

Avviket baserer seg på følgende observasjoner:

• Sykehuset har ikke luftsmitteisolater som tilfredsstiller krav, og prosedyren for luftsmitte angir ikke nærmere hvilke pasientgrupper som kan behandles i sykehuset med de isolasjonsmuligheter som foreligger
• Kontaktsmitteisolatene er ikke fullt ut tilfredsstillende for å isolere pasienter, og prosedyren for kontaktsmitte angir ikke hvilke pasienter som kan behandles i sykehuset og hvilke som evt. må henvises til andre sykehus med de foreliggende isolasjonsmuligheter

Kommentarer: Fordi sykehuset ikke har tilfredsstillende isolasjonsmuligheter bygningsmessig, er det ikke samsvar mellom de isolasjonsprosedyrer som foreligger og de isolasjonsmuligheter som finnes ved sykehuset. Det finnes for eksempel en prosedyre for streng isolering samtidig som det i denne prosedyren sies at pasienter som trenger slik isolering skal behandles ved sentral/regionsykehus.

Område 3: Håndhygiene

Det ble ikke funnet grunnlag for avvik eller merknader på dette området.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier Irene Hanssen,
seniorrådgiver Øystein Ruud og
fylkeslege Trond Lutnæs (revisjonsleder)
rådgiver Pål Anders Mæhlum deltok som observatør.