INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunehelsetjenesten har planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at:

1. barn og unge med psykiske problemer får individuelle undersøkelser og oppfølgning

2. samarbeidet om barn og unge med psykiske problemer ivaretas

3. det utarbeides individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer

Innenfor disse områdene har fylkeslegen sett på om kommunens praksis er i samsvar med kravene om faglig forsvarlig virksomhet, slik det framgår av lovgivningen nevnt innledningsvis.

Gausdal kommune har i hovedsak sørget for at barn og unge med psykiske problemer får individuelle undersøkelser og oppfølging, men at en del av arbeidet er basert på uformelle rutiner. I tillegg er journalføringsrutinene noe mangelfulle.

Det er godgjort gjennom plandokumenter og journalmateriell at det foregår tverrfaglig samarbeide på individnivå og i forhold til forebygging.

Det er formalisert et tett samarbeide mellom kommunehelsetjenesten, barnevernet og pedagogisk-psykologisk tjeneste. Imidlertid har ikke kommuens psykiatritjeneste blitt involvert i det kurative arbeidet for barn/unge med psykiske problemer.

Det er godtgjort at ’Barne- og familietjenestene’ i kommunen, herunder skole- og helsestasjons-tjenestene, systematisk samarbeider med Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikk (BUP-Lillehammer).

Kommunen er godt i gang med arbeidet med å utarbeide individuelle planer for barn og unge med psykiske problemer.

Kommunen mangler et helhetlig internkontrollsystem for helsestasjon- og skolehelsetjenesten .

Det ble påvist 2 avvik og 2 merknader.

Gausdal kommune må legge fram plan for lukking av avvikene innen 3 måneder (1.2.2003).

Dato: 1.11.2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Gausdal kommune 10. oktober 2002 . Revisjonen er en del av det felles tilsynet som skal gjennomføres i alle fylker, der tema og omfang er bestemt av Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighets-krav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifika-sjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene avdekker et forbedringspotensial.

I følge tall fra SSB har Gausdal kommune pr 1.1.02, 6192 innbyggere. Andelen innbyggere i aldersgruppen 0-17 år er 22 % (ca 1360 barn), der gjennomsnittet for fylket er 21,8%. Videre viser SSB-tall pr 31.12.01 at det var 14 barn pr. 1000 barn (0-19 år) på barneverntiltak , mot 18 barn i snitt for fylket. 21 barn/unge fra Gausdal er pr. 14.10.02 registrert som pasienter ved Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikk, Lillehammer.

Helse- og sosialetaten i Gausdal kommune er pr. i dag delt opp i fire enheter. Fokus for vårt tilsyn var ’Familie- og tiltaksavd.’ hvor helsesøstertjenesten er plassert i underavdelingen ’Barne- og familietjenester’ sammen med barnevernet. Kommunelege I leder ’Avd. for helsetjenester’ hvor psykisk helsevern og rehabilitering er plassert.

Gausdal kommune står foran en omfattende omorganisering av de kommunale tjenestene. Fra 1.1.2003 er tjenesteproduksjonen delt i 24 enheter/ ansvarsområder med egen leder. Disse rapporterer direkte til rådmannen og to kommunalsjefer som koordinatorer. Helsestasjon, skolehelsetjeneste, barnevern m.v. vil bli plassert under enhet for ’Barn og familie’.

Det er ansatt 2 helsesøstere i kommunen, samt ½ stilling sykepleier i helsestasjonen for flyktninger og asylsøkere. Helsesøsterene fordeler ansvaret i to soner med tilhørende skoler og barnehager. Helsestasjonslege er tilstede ca. 2 dager i måneden. De fire legene i kommunen deler skolehelsetjenesteoppgavene likt med sine respektive skoler, uklart i hvilket omfang.

Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning, som ble benyttet ved tilsynet:

• Organisasjonskart for Gausdal kommune
• Årsmelding for 2001
• Plan for psykisk helse 2001-2004
• Psykiatriplan: Delplan barn og unge (datert 18.5.01)
• Rutinehåndbok helsestasjonen (udatert)
• Individuell plan
• Kommunal veileder for individuell plan (utarbeidet av rehabiliteringsavd.) udatert
• Individuell plan – ’Undervisning og drøfting’
• Enkel veileder for individuell plan (brosjyre)

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn fra Fylkeslegen i Oppland, datert 4.07.02
• Etterspurt dokumentasjon i varselsbrevet oversendt fra kommunen, mottatt 4.10.02
• Brev datert 30.07.02 fra Fylkeslegen til Gausdal kommune vedlagt brev med spørsmål til barneverntjenesten og pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT) i kommunen, vedrørende erfaringer med samarbeid med helsestasjon, skolehelsetjeneste og barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP).
• Utfylt skjema fra barvevernet, mottatt til fylkeslegen 23.08.02
• Program for avvikling av tilsynet, sendt fra fylkeslegen 3.10.02

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 4. juli 2002

Formøte ble avholdt 22.08.02 i Lillehammer sammen med de 5 andre tilsynsobjektene

Åpningsmøte ble avholdt som innledning til tilsynsdagen kl. 9.00

Intervjuer 6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner. Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• Gjennomgang av 13 pasientjournaler for barn/unge med psykiske problemer som også har kontakt med BUP-Lillehammer.
• Gjennomgang av elementer av IK-system
• Gjennomgang av referat fra pasientrelaterte samarbeidsmøter/ ansvarsgruppemøter og mer generelle tverrfaglige samarbeidsmøter .

Sluttmøteble avholdt kl. 15.00

Kommunens psykiatritjeneste bidrar ikke til at barn/unge med psykiske problemer får individuelle undersøkelser og oppfølging.

Kommentar: Opptrappingsplanen for psykisk helse forutsetter at de bevilgninger som overføres til kommunen, skal 20% forbeholdes forebyggende og kurativ innsats ovenfor barn og unge.

Gausdal psykiatritjeneste består av 1 psykiatriske sykepleier og 1 miljøterapeut, som utgjør en kompetanse som helsestasjons- og skolehelsetjenesten ikke selv kan ivareta.

Manglende kjennskap på helsestasjonen om hvem som er pasientens fastlege.

Kommentar: Verifikasjoner viser at i 6 av 13 journaler framkommer det ikke hvem som er pasientens fastlege. Imidlertid har verifikasjoner og intervjuer vist at helsestasjon/ skole-helsetjeneste alltid går via fastlegen når barn/unge skal henvises til barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk. Dette kan tyde på uformelle rutiner og at muntlige opplysninger ikke blir journalført.

• Veileder for helsestasjons- og skolehelsetjenesten (utarbeidet av Statens helsetilsyn 1998) var kjent for alle, og de anbefalte rutinemessige undersøkelser ble fulgt. Planer for helsestasjon (rutinehåndbok for helsestasjonen) var også kjent for alle.
• Samlokalisering og nært samarbeid mellom helsestasjon og legesenter, ga kort responstid for videre oppfølging når mistanke om problemer er avdekket.
• Ansvarsfordelingen i skolehelsetjenesten var entydig med fire fastleger som deler hver sin skolekrets og to helsesøstere med to kretser hver. Imidlertid ble det uttrykt at kapasiteten var liten for å sikre en best mulig skolehelsetjeneste.
• Helsestasjons- og skolehelsetjenesten går alltid via fastlegen ved behov for henvisning til BUP-Lillehammer.
• Ordning med ansvarsgrupper rundt enkelte barn/unge med psykiske problemer, er allment kjent. Ved verifikasjonene ble det gjenfunnet møtereferater og andre notater i enkelte journaler noe som tilkjennegir tverrfaglig samarbeide.

• Det er utarbeidet en egen delplan for barn og unge under Gausdals psykiatriplan 2001-2004. Delplanen er utformet etter bidrag fra barnehager, skoler, barnevern, frivillighetssentralen, kulturavd., PP-tjenesten, helsestasjon, sosialtjenesten og psykiatritjenesten.
• Det er etablert kretsteam i alle skolekretser der faste representanter fra ’Familie- og tiltaks-avdelingen’ (helsesøster, skolelege, PP-tj., barnevern m.v.) deltar sammen med rektor og styrer i barnehage . Tverrfaglige tema blir gjennomgått, både i forhold til individuelle saker og mer generelle temaer. Dette skjer ca. 2 ganger i halvåret i hver skolekrets.
• Barne- og familietjenestene som er organisert under ’Familie- og tiltaksavdelingen’ har et eget forum der PP-tj., barnevern og helsestasjon møter fast, i tillegg til at andre kan møte etter behov (fysioterapi, rehabavd., psykiatritj. m.v.). Her drøftes også individuelle saker rundt barn/unge med psykiske problemer, f. eks. behov for henvisning til barne- og ungdoms-psykiatrisk poliklinikk (BUP-avd. Lillehammer).
• BUP kommer fast til Gausdal kommune to ganger i halvåret og møter overnevnte forum.
• Alle de intervjuede er kjent med meldeplikten til barnevernet. Imidlertid har barnevernet opplyst i fylkeslegens spørreskjema ( jfr. avsnitt 3 ’Dokumentgrunnlag’) at helsesøster er kjent med meldeplikten og praktiserer den og at leger og psykiatritjenesten praktiserer den meget sjelden.

• Kommunen kan godtgjøre at de har fordelt ansvar og myndighet og systematisk igangsatt utarbeidelse av individuelle planer for barn og unge som oppfyller kravene til å få utarbeidet plan og som ønsker slik plan (og ikke motsetter seg det). Blant de tilsendte dokumenter forelå egen kommunal veileder for individuell plan, egen mal og et hefte for ’undervisning og drøfting’ med eget flytskjema for opprettelse av individuell plan. Dette er utarbeidet av kommunens rehabiliteringsavdeling.
• Ved journalgjennomgangen (verifikasjonen) ble det dokumentert 2 individuelle planer og 2 under utarbeidelse blant 12 av pasientene.
• 4 av de 6 intervjuede kunne redegjøre for bruk av individuell plan.

Kommunen mangler et helhetlig internkontrollsystem for helsestasjonen og skolehelsetjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Lov om helsetjenester i kommunene § 6-3 og Lov om statlig tilsyn § 3.

• Tilsynsobjektet kunne ikke legge frem hverken på forhånd med de tilsendte dokumentene eller ved verifikasjonene noe helhetlig internkontrollsystem.
• Det foreligger en del skriftlige rutiner og mange muntlige rutiner. De skriftlige mangler en felles utforming (mal) og systematikk lagt til grunn for ansvarsplassering, dokumentstyring (inkl. datering) og revidering av prosedyrer/rutiner.
• Ingen avtalte rutiner om hvorledes avvik (store og små feil) skal meldes og håndteres i organisasjonen.

Dette kan føre til at tverrfaglig strukturert samarbeid blir personavhengig og tilfeldig i forhold til samarbeidende instanser. Imidlertid viser dokumenter som fylkeslegen har gjennomgått at kommunehelsetjenesten har mange gode kommunale plandokumenter, som mest sannsynlig vil være en god basis for et helhetlig internkontrollsystem.

I enkelte journaler i helsestasjon- og skolehelsetjenesten og i legejournaler mangler signeringer fra den som har ført inn nye opplysninger, i tillegg til manglende journalopplysninger som er et minimum i henhold til helsepersonellets dokumentasjonsplikt.

Lov om helsepersonell § 39 (Plikt til å føre journal) og § 40 (Krav til journalens innhold) samt Forskrift om pasientjournal §§ 8 og 9

• Journalgjennomgang viser manglende signeringer ved den fortløpende journalføringen men i varierende grad fra journal til journal og i forhold til hvilket helsepersonell som er involvert i behandlingen.
• Enkelte legejournaler har marginale opplysninger knyttet til anamnese, funn, diagnose og forslag til behandling.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var involvert i revisjonen.

Fra fylkeslegen deltok
Svein Helgesen, seniorrådgiver/jurist
Per Thorolf Røhr, fylkeslege
Torill Ensby, psykiatrirådgiver
Anne Sofie Lofthus, rådgiver