Sammendrag

Fylkeslegen i Hedmark har gjennomført tilsyn med fengselshelsetjenesten i Hamar kommune. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet hvordan helsetjenesten gjennom sin internkontroll sørget for faglig forsvarlige helsetjenester til fengselsinnsatte, og herunder spesielt følgende områder:

• Organisering
• Prosedyre for oppfyllelse av relevante primærkrav vedr.
• Nødvendig helsehjelp for innsatte
• Legemiddelhåndtering
• Ivaretagelse av taushetsplikt
• Avviksbehandling

Hamar kommune har ansvar for helsetjenesten til fengselsinnsatte i Hamar kretsfengsel, som har 34 plasser i lukket anstalt, og 25 plasser i åpen avdeling, hvorav 8 frigangsplasser. Kommunen har tilsatt fengselslege, sykepleier og fysioterapeut i deltidsstillinger for å ivareta behovet for helsehjelp i fengselet.

Det er nylig utarbeidet en prosedyrebok for fengselshelsetjenesten i Hamar. Denne var foreløpig lite kjent, og det var også noe uklart hvilken status denne hadde i forhold til kommunens øvrige dokumentasjon på området. Flere spørsmål omkring organisering, ansvar og myndighet i denne tjenesten var ikke klarlagt, og det var ikke igangsatt avviksbehandling i tjenesten. Det foreligger her et avvik fra internkontrollkravet, jfr. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Det forelå velkjente og godt innarbeidede rutiner for hvordan fengselsinnsatte oppnådde kontakt med helsepersonell, og det foregår ingen "siling" av disse henvendelsene fra fengselspersonellets side. Mye av informasjonen om helsetjenesten er imidlertid overlatt til de fengselsansatte. Det foreligger ikke nærmere retningslinjer for henvendelser til helsetjenesten utenfor fengslet ved behov for øyeblikkelig hjelp på dagtid når helsepersonell ikke er tilstede, og samarbeidet mellom fengselet og kommunens legevakt var ikke nedfelt i faste prosedyrer. Dette gir grunnlag for en merknad i forhold til kommunehelsetjenestelovens § 2-1 om rett til nødvendig helsehjelp.

På flere punkter er ikke legemiddelhåndteringen i samsvar med bestemmelsene i forskrift om legemiddelhåndtering i den kommunale helsetjenesten, og det foreligger derfor et avvik, jfr. forskriftens § 2. Det foregår ikke spesiell opplæring av fengselsbetjenter i legemiddelhåndtering, og det er ikke gitt delegasjonsfullmakter til den enkelte betjent om utdeling. Det foregår også utdeling av enkelte reseptbelagte medikamenter fra fengselsbetjenters side uten at helsepersonell har vært inne i bildet.

På de fleste områder var det innarbeidede rutiner som sikret at taushetsbelagte opplysninger om innsatte ikke var tilgjengelige for uvedkommende. Ved befaring/verifikasjon ble det imidlertid funnet at under gitte forhold kunne uvedkommende få tilgang til noen journaler i åpen avdeling. Dette er et avvik fra journalforskriftens § 14, 1. ledd.

Dato: 26. juni 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i fengselshelsetjenesten i Hamar kommune i perioden 28. februar 2001 – 26. juni 2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende felles tilsyn med fengselshelsetjenesten.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes fengselshelsetjenesten i Hamar kommune ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Siden 1987 har kommunen hatt som oppgave å yte helsetjenester til fengselsinnsatte. Etter et tidligere avtalebasert system, har denne oppgaven fra 1994 vært et kommunalt ansvar, og det gis et årlig statlig tilskudd til kommunen for å finansiere denne tjenesten.

Hamar kommune yter helsetjenester til innsatte i Hamar kretsfengsel. Dette fengselet består av en eldre lukket anstalt (fra 1864) med 34 plasser, hvorav vanligvis 8-15 varetektsinnsatte. Rett over gata, i den tidligere St. Torfinns klinikk, er det en åpen fengselsanstalt med 17 plasser i kontraktsfengsel og 8 frigangsplasser. Fengselet tar kun imot mannlige innsatte.

Fengselshelsetjenesten ivaretas av fengselslege med 8 timers ukentlig arbeidstid, sykepleier i 60% stilling og fysioterapeut med 2 timer/uke. Helsetjenesten har et kontor i den lukkede anstalten og et kontor i den åpne anstalten. I den åpne anstalten var kontoret nyoppusset og ikke helt ferdig innflyttet. I den lukkede anstalten var kontoret trangt, med til dels gamle og uegnede møbler, og med dårlige muligheter til å ivareta hygiene mv. ved blant annet prøvetaking.

Situasjonen i fengselshelsetjenesten var nå preget av at sykepleier hadde vært sykmeldt i lengre tid og at man relativt nylig hadde fått vikar som imidlertid hadde mindre arbeidstid tilgjengelig i fengselet. Dette medførte bl.a. at de etterspurte dokumenter i forbindelse med tilsynet ble forsinket og at tilsynsbesøket dermed måtte utsettes en uke. Den prosedyreboken som ble oversendt i forbindelse med tilsynet var nylig utarbeidet og det går ikke fram av den i hvilken grad disse prosedyrene samsvarer med de prosedyrer som kommunehelsetjenesten for øvrig i Hamar har utarbeidet.


3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Prosedyrebok for helsetjenesten i Hamar kretsfengsel (oversendt på e-post 3. mai 2001)
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering ved Hamar kretsfengsel

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn datert 28. februar 2001
• Brev med nærmere orientering om gjennomføring av tilsyn datert 27. mars 2001
• Melding om utsettelse av tilsyn datert 23. april 2001
• Foreløpig orientering om prosedyrebok for fengselshelsetjenesten og HMS-prosedyrer oversendt fra kommunen 24. april 2001
• Prosedyrebok for fengselshelsetjenesten oversendt på e-post 3. mai 2001
• Retningslinjer for legemiddelhåndteringen i Hamar kretsfengsel oversendt 4. mai 2001

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 28. februar 2001

Åpningsmøte ble avholdt i forbindelse med tilsynsbesøket i Hamar kretsfengsel 9. mai 2001

Intervjuer
5 personer ble intervjuet. Av disse var 3 ansatte i helsetjenesten i Hamar kommune, og to ansatte i Hamar kretsfengsel.

Verifikasjoner
Det ble foretatt befaring på helsetjenestens kontorer både i lukket og åpen avdeling. På disse kontorene var det datautstyr hvor journalene ble ført, avlåste arkivskap for øvrig journalmateriale, avlåste medisinskap og skap for oppbevaring av ferdig istandgjorte dosettesker. Disse kontorene var tilgjengelig for alle fengselsansatte, og ikke bare for de som hadde særlige oppgaver i forbindelse med medikamenthåndteringen. Det forelå en beskjedbok på kontoret hvor fengelsansatte skrev beskjeder til fengselslege/sykepleier om medikamenthåndtering mv. Nøkkelen til arkivskapet til journaler i åpen avdeling forelå i vaktrommet i fengselet. I arkivskapet var det lagret en rekke fullstendige journaler fra den tid journalene ble ført for hånd.
Kontoret i den åpne avdelingen var nyoppusset og alt var ikke helt i orden der ennå. Kontoret i den lukkede avdelingen var trangt og hadde til dels slitte og urene møbler. Det var her problematisk å overholde hygieniske rutiner i forbindelse med prøvetaking mv.
Timebestillingsbok for innsatte som ble oppbevart i vaktrommet i fengselet ble undersøkt. Det var ikke opplysninger i denne utover navn på den som hadde bestilt time hos lege/sykepleier. Det ble bedt om evt. retningslinjer/fullmakter vedr. nøkler til medisinskap, men det forelå ikke slike. Det forelå heller ikke skriftlige avtaler eller opplæringsprogram vedr. legemiddelhåndtering for ansatte. Det var foretatt farmasøytisk tilsyn i fengselet tidligere, men det fantes ikke noen slike rapporter fra de senere årene.
Det var ikke registrert noen avviksmeldinger i fengselshelsetjenesten, og det forelå dermed ikke noen samlet oversikt over avviksmeldinger. 4 journaler utskrevet fra datasystemet ble undersøkt og det var ingen bemerkninger til disse.

Sluttmøte ble avholdt samme dag i forbindelse med besøket i fengselet.

5.1. Internkontroll i helsetjenesten

Det foreligger ikke internkontrollsystem for fengselshelsetjenesten.

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3.

• Det foreligger ingen oversikt over fengselshelsetjenestens organisering og fordeling av ansvar og myndighet. Intervjuene viste at dette også var noe uklart i praksis.
• Fordeling av ansvar og oppgaver mellom lege og sykepleier er i praksis noe uklart, og det foreligger ingen instrukser eller arbeidsbeskrivelser.
• Det foreligger ingen rapportering om oppnåelse av mål og resultater i fengselshelsetjenesten som kan danne grunnlag for planlegging og endring av tilbudet mv.
• I prosedyreboken er det beskrevet en prosedyre for avviksregistrering, men denne var til dels ukjent og den var ikke tatt i bruk.

Den oversendte prosedyreboken for fengselshelsetjenesten var utarbeidet helt nylig og den var ikke implementert i særlig grad. Det var også noe uklart hvilken status den hadde og hvordan den forholdt seg til kommunehelsetjenestens øvrige internkontroll/kvalitetssystem.

Helsetjenestens tilbud om nødvendig helsehjelp er ikke ivaretatt når det gjelder behov for øyeblikkelig hjelp og når oppgavene er overlatt til fengselsansatte, jfr. kommunehelsetjenestelovens § 2-1.

• manglende rutiner for kommunikasjon og samhandling mellom fengselshelsetjenestens personell og fengselet om samarbeid og daglige "kjøreregler" (rådgivning og bistand til fengselspersonell vedr. forholdsregler ved sykdom)
• informasjon om helsetjenestetilbudet gis i stor grad av fengselsansatte uten at det foreligger noe skriftlig materiale om hva tilbudet innebærer
• manglende system for øyeblikkelig-hjelp-tilbud på dagtid når fengselslege ikke er tilgjengelig
• manglende prosedyrer for øyeblikkelig-hjelp-henvendelser til legevakt på kvelds- og nattetid

Det forelå innarbeidede rutiner som var godt kjent vedr. kontakt med fengselslege og sykepleier. Det ble ikke foretatt noen "siling" fra fengselets side. Samarbeidet med spesialisthelsetjenesten ble stort sett oppfattet som godt, men det var vanskelig å få til vurderinger eller behandling fra psykiatrien. Et unntak her var rusmiddeltjenesten, som hadde en utadrettet virksomhet i forhold til fengselsinnsatte.

Avvik 2

Legemiddelhåndteringen i fengselshelsetjenesten er på flere punkter ikke i samsvar med forskriftskravene.

Forskrift om legemiddelforsyningen mv. i den kommunale helsetjeneste, § 2, jfr. også forskriftens §§ 6, 8 og 9.

• Fengselsbetjenter har ikke gjennomgått spesiell opplæring mht. legemiddelhåndtering
• Det foreligger ikke delegasjonsfullmakter i forhold til den enkelte som kan foreta utdeling av legemidler
• Det foregår utdeling av reseptbelagte legemidler uten ordinasjon av lege eller skriftlige retningslinjer/kriterier for slik utdeling (Tegretol/Vallergan)
• Alle fengselsbetjenter – ikke bare de som skal forestå utdelingen - har tilgang til dosetter
• Det foretas ikke farmasøytisk tilsyn

Det foreligger en tidligere (udatert) prosedyre for legemiddelhåndtering og en nyere i den nylig utarbeidede prosedyreboken hvor flere av de nevnte elementer er tatt inn. Dette er imidlertid ikke iverksatt.

Journalene i åpen avdeling kunne bli tilgjengelig for uvedkommende.

Forskrift om pasientjournal, § 14, 1. ledd.

• Nøkkel til arkivskap på åpen avdeling ble oppbevart på en slik måte at den var tilgjengelig for flere enn nødvendig. Arkivskapet inneholdt svært mange håndskrevne journaler vedr. tidligere innsatte.

Journalopplysninger i pasientjournal skal bare være tilgjengelig for helsepersonell som yter helsehjelp, jfr. også helsepersonellovens § 39 og 45. Arkivet må sikres mot innsyn ved at arkiveringen skjer på betryggende vis.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Seniorrådgiver Øystein Ruud,
rådgiver Gunnar Brox Haugen
fylkeslege Trond Lutnæs (revisjonsleder).
Seniorrådgiver Heide Merete Rudi fra Statens helsetilsyn deltok som observatør ved tilsynet