INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet er et ledd i fylkeslegenes (og Statens helsetilsyns) felles planlagte tilsyn i 2002 med fokus på tjenester til barn og unge med psykiske problemer i opptaksområdet til to barne- og ungdomssykiatriske(BUP) poliklinikker i hvert fylke. I dette tilfellet ved seksjon BUP ved Barne- og familietjenesten i Kongsvinger. Tilsvarende tilsyn ble gjennomført i kommunene Eidskog og Kongsvinger henholdsvis 27. og 28. august. Disse tre tilsyn må sees i sammenheng og rapportene vil samlet sett gi en viss oversikt over hvordan tiltak og tjenester til barn og unge med psykiske problemer organiseres og fungerer i opptaksområdet til BUP Kongsvinger. Det skrives en rapport etter hvert tilsynsbesøk samt en "samhandlingsrapport" for BUP og de tilhørende kommuner.

Systemrevisjonen skal avdekke om BUP Kongsvinger har planlagt, organisert og styrt sin helsetjeneste slik at:

1. Barn og unge med psykiske problemer får individuell vurdering med tilbakemelding til henvisende instans.
2. Barn og unge med psykiske problemer gis rett prioritering og at ventetid og ventelisteregistrering ved poliklinikken er forsvarlig.
3. Det finnes rutiner for utarbeiding av individuell plan for barn og unge med psykiske problemer hvor det er behov for langvarige, sammensatte og koordinerte tjenester.
4. Veiledes kommunehelsetjenesten i opptaksområdet til poliklinikken.

Revisjonen avdekket følgende avvik og merknad under tilsynet:

Det mangler et klart fordelt ansvar og myndighet for systematisk igangsetting og utarbeidelse av individuelle planer for barn og unge med behov for langvarige, sammensatte og koordinerte tjenester.

Det strukturerte tverrfaglige samarbeidet med henvisende instanser er ikke godt nok ivaretatt med hensyn til hvem som skriver referat og har oppfølgingsansvar etter samarbeidsmøter.

Dato: 16. desember 2002

Gunnar Brox Haugen Revisjonsleder

Hege Raastad Basmo Revisor

Inger Marie Tofthagen Revisor

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved BUP Kongsvinger 29. august 2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Kongsvinger er lokalisert sammen med tiltak for barnevern og utgjør til sammen Barne- og familietjenesten Kongsvinger som ledes lokalt av en felles avdelingssjef . Direktøren for Barne- og familietjenesten i Hedmark har det overordnede ansvaret. Den statlige overtakelsen av barne- og ungdomspsykiatrien har ikke ført til en større endring i den praktiske organiseringen av barne- og familietjenesten i fylket dette året.

BUP Kongsvinger har 10 fagstillinger og betjener 6 kommuner i Sør-Hedmark:

Nord-Odal, Sør-Odal, Kongsvinger, Eidskog, Grue og Åsnes.

I 2000 hadde BUP Kongsvinger 32(28) pasienter pr. fagårsverk. Tiltak totalt pr. pasient var 15. Produktivitetstallene ligger høyere enn landsgjennomsnittet (på 10,6). Gjennomsnittlig ventetid på behandling var 47 dager ved utgangen av 2. tertial 2000. Dette var betydelig lavere enn gjennomsnittet antall dager ventetid på behandling for de andre større barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkene i Hedmark. I 2001 tok BUP Kongsvinger i mot nye 84 henvendelser. Sammen med 127 saker overført fra 2000, ble dette 211 saker. 86 av disse sakene ble avsluttet i løpet av fjoråret. Registrert gjennomsnittlig ventetid pr. d.d. er 160 dager og er høyere enn tidligere p.g.a. enkelte registreringer som trekker betydelig opp.

Mangel på lege har vært et tilbakevendende problem ved poliklinikken. Det er gitt bistand og veiledning fra en barnepsykiater fra Sogn senter, Oslo.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart for barne- og familietjenesten
• Oversikt over ansatte ved BUP Kongsvinger
• Standard årsmeldingstabell for BUP Data 2001
• Prosedyrer for inntaks- og behandlingsvurdering ved BUP
• Prosedyrer for individuell plan
• Prosedyrer for eksternt samarbeid med kommunehelsetjenesten o.a.
• Prosedyrer for eksternt samarbeid med spesialisthelsetjenesten
• Prosedyrer for opplysningsplikt til barnevernet

De 10 siste henvisningene til BUP og journalene til de 5 første pasienter tatt inn til behandling i 2002 ble gjennomgått under tilsynet.

Andre dokumenter av betydning for tilsynet:

• Kvalitetsperm – Basisdokument – fag for barne- og familietjenesten
• Kvalitetsperm – Håndbok – pasientrettet arbeid for barne- og familietjenesten

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn fra fylkeslegen i Hedmark av 4. juni 2002
• Tilbakemelding fra direktøren for barne- og familietjenesten av 14. juni 2002
• Tilbakemelding fra BUP Kongsvinger av 24. juni 2002
• Brev av 14. august 2002 fra fylkeslegen med endelig program for tilsynet

Systemrevisjonen skal avdekke om BUP Kongsvinger har planlagt, organisert og styrt sin helsetjeneste slik at:

1. Barn og unge med psykiske problemer får individuell vurdering med tilbakemelding til henvisende instans.
2. Barn og unge med psykiske problemer gis rett prioritering og at ventetid og ventelisteregistrering ved poliklinikken er forsvarlig.
3. Det finnes rutiner for utarbeiding av individuell plan for barn og unge med psykiske problemer hvor det er behov for langvarige, sammensatte og koordinerte tjenester.
4. Veiledes kommunehelsetjenesten i opptaksområdet til poliklinikken.

Revisjonsvarsel ble utsendt 4.juni 2002

Tilsynet fant sted 29. august 2002

Intervjuer 5 personer ble intervjuet.

Gjennomgåtte dokumenter under tilsynet (verifikasjoner):
De 10 siste henvisningene til BUP og journalene til de 5 første pasienter tatt inn til behandling i 2002. I dette materialet inngår også referater fra samarbeidsmøter med kommunale tjenester, PPT og andre instanser.

Sluttmøte ble avholdt samme dag

1. Har BUP Kongsvinger planlagt, organisert og styrt sine helsetjenester slik at barn og unge med psykiske problemer blir vurdert med tilbakemeldinger til henvisende instans?

Det ble ikke påvist avvik under dette området.

Følgende observasjoner er gjort under området:

• Barne- og familietjenesten har utarbeidet et kvalitetssystem for sitt arbeid som følger de myndighetskrav som er satt i forhold til hvordan en BUP skal fungere.
• Håndbok for pasientrettet arbeid for barne- og familietjenesten beskriver hvordan de ulike oppgaver av arbeidet skal utføres.

• Oppgavefordelingen og ansvar for inntak og registrering av henvisninger er godt kjent for de tilsatte. Formelle krav med hensyn til vurderingsfrister på 30 dager og tilbakemeldingsrutiner til henvisninsginstanser og samarbeidsparter er ivaretatt.
• BUP har en faglig leder som er delegert inntaksmyndighet ved BUP. Inntak skjer etter møte hver uke i et inntaksmøte med tre medlemmer av poliklinikken hvor det føres referat fra. I perioder har inntaksteamet ikke vært fulltallig eller sammensatt etter uttalt intensjon.
• Innhenting av opplysninger om undersøkelser av somatiske plager innhentes fra pasientenes fastlege/ helsestasjonslege.
• Det er samarbeidsmøter månedlig med kommunene i opptaksområdet (med unntak av Kongsvinger) for å kunne diskutere generelle problemstillinger i samarbeidet, men også konkrete saker som kan være aktuelle for BUP eller der kommunen har behov for veiledning.
• Inntak av pasienter som akutthjelp ("Ø.hjelp") ivaretas på en tilfredsstillende måte.

Det ble ikke påvist avvik under dette området.

Følgende observasjoner under området:

• Det er gode rutiner omkring å vurdere alvorlighetsgrad, jfr. prioriteringsforskriftens krav og Helsetilsynets og Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forenings kriterier. I denne sammenheng vurderes også hva slags hjelp som kan gis av andre samarbeidsparter.
• Oppdaterte ventelister finnes gjennom BUP Data-registreringen og brukes som påminnelse ved slusing av pasientene inn ved poliklinikken.
• Behanlingskapasiteten vurderes som forsvarlig av personalet, men ventetiden ofte for lang.
• BUP er organisert på en slik måte at nødvendig informasjonsutveksling med henvisende instanser under behandlingsforløpet ivaretas. Dette skjer i tråd med faste prosedyrer med skriftlig tilbakemelding og de faste samarbeidsmøter med kommunene.
• Ventetid ved BUP er gjennomsnittllig 160 dager pr. d.d.

Det mangler et klart fordelt ansvar og myndighet og systematisk igangsetting av arbeidet med individuelle planer for barn og unge med behov for langvarige, sammensatte og koordinerte tjenester.

Myndighetskrav for avviket:

Spesialisthelsetjenestelovens § 2-6, Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern § 4-1, jfr. Tilsynslovens § 3 og forskrift om individuell plan.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Forskrift om individuell plan er kjent, men arbeidet med dette er ikke påbegynt i praksis.

Kommentarer:

Det er tatt lite initiativ overfor kommunehelsetjenesten med tanke på samarbeid omkring arbeidet med utarbeidelse av individuelle planer. Ansvarsmøter omkring enkeltpasienter har til nå fungert som det forum hvor individuelle tiltaksplaner drøftes og bestemmes. Det er i dag de tverrfaglige ansvarsgruppene som koordinerer innsatsen.

Det strukturerte tverrfaglige samarbeidet med henvisende instanser er ikke godt nok ivaretatt med hensyn til hvem som skriver referat og har oppfølgingsansvaret etter samarbeidsmøter.

Myndighetskrav for merknaden:

Tilsynslovens § 3, Spesialisthelsetjenestelovens § 6-3 og Helsepersonellovens § 16.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det fremkom at det er litt uklart m.h.t. hvem som har ansvar for referat og oppfølgingsansvar etter de jevnlige samarbeidsmøter.
• Det holdes ikke jevnlige samarbeidsmøter med Kongsvinger kommune og kontakten skjer fra sak til sak i forhold til Kongsvinger kommune.

Andre observasjoner under området veiledning:

• BUP er organisert slik at den faglige veiledningen og nødvendige informasjonsinnhenting skjer gjennom kontaktene med henvisende instanser/kommunene.
• BUP Kongsvinger har faste samarbeidsmøter med de kommuner som BUP har i sitt opptaksområde med unntak av Kongsvinger.
• BUP arrangerer årlige fagmøter hvor de inviterer aktuelle samarbeidsparter i regionen.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøtet og sluttmøtet, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn	Funksjon	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Marit Vig	ass. direktør Barne- og famlilietjenesten i Hedmark	x		x
Cato Bekkevold	avdelingssjef/ sjefpsykolog	x	x	x
Karin Eriksen	avdelingsleder merkantilt	x	x	x
Anne Regi Ring	klinisk pedagog/ fagleder	x	x	x
Tove Hveberg	klinisk sosionom/ familieterapeut	x	x	x
Åse Nystad Westby	psykolog	x	x	x

Fra fylkeslegen deltok:
Inger Marie Tofthagen, underdirektør (revisor)
Hege Raastad Basmo, ass. fylkeslege (revisor)
Gunnar Brox Haugen, rådgiver (revisjonsleder)