INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder ved post 1. Stange sykehjem

• Internkontroll
• Ivaretakelse av grunnleggende behov
• Dokumentasjon og informasjon

Det ble ved revisjonen funnet 3 avvik fra lov og forskrifter og fylkeslegen påpekte 1 forhold hvor kommunen har et forbedringspotensiale (merknad)

Det ble foretatt tilsyn ved Stange sykehjem 6. november 1997 hvor det den gang ble påvist to avvik – mangel i forhold til oppbygging av internkontrollsystemet, samt svikt i forhold til at pasientenes behov ikke ble ivaretatt i tilstrekklig grad. I hovedutvalg for helse- og sosialsektoren av 4. mars 1998 ble det lagt fram en konkret plan for å rette ovennevnte avvik. Hovedutvalget sluttet seg til planen. Fylkeslegen avsluttet dermed oppfølging av revisjonen i brev av 19. mars 1998 hvor vi regnet med at påpekte avvik ble korrigert.

Stange sykehjem har i løpet av det siste året vært gjenstand for fylkeslegens oppmerksomhet pga. en klagesak, informasjon fra tidligere og nåværende ansatte, samt telefonhenvendelser fra øvrige pårørende. Disse henvendelsene har særlig fokusert på svikt i forhold til dekking av grunnleggende behov og mangel på kunnskap og kompetanse i avdelingene på grunn av problemer med både å beholde og rekruttere høgskoleutdannet personell.

Kommunen har startet arbeidet med å utvikle et internkontrollsystem for helse- og sosialtjenesten. En av intensjonene med internkontrollsystemet er at det skal nyttes som et ledelses- og styringsverktøy som igjen forutsetter at ansatte i virksomheten deltar og har kjenneskap til prosessen. Flere av de vi intervjuet sa at de hadde vært med i kvalitetsgrupper, men at arbeidet nå hadde stoppet opp.

Internkontrolldokumentasjonen er databasert og er pr. dags dato ikke tilgjengelig på sykehjemmet. I flere av prosedyrene fremkommer det ikke hvem prosedyrene er utarbeidet av eller hvem som har godkjent innholdet. Det finnes altså ikke noe system for dokumentstyring. Slik systemet foreligger synes det uferdig og lite tilgjenglig for de ansatte. Internkontrollsystemet var delvis ukjent for flere av de vi intervjuet og det er flere mangler i forhold til minimumskrav til et internkontrollsystem, blant annet foreligger det ingen samlet oversikt over lover og forskrifter som er aktuelle for den enkelte virksomhet eller et avvikshåndteringssystem som fungerer i praksis. Dette er at avvik fra Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 - avvik 1.

Kommunen har heller ikke startet arbeidet med å fastsette kvalitetsmål og utarbeide verktøy – prosedyrer og dokumentasjon - i forhold til kravene i kvalitetsforskriften. Kvalitetsforskriften har vært gjeldende fra 1. mai 1997. Det vises til avvik 2 i rapporten.

Journalføringen ved avdelingen er ikke alltid tilfredsstillende.

Hensikten med journalen er å ha tilstrekkelig og korrekt informasjon om den enkelte som er samlet, som er tilgjengelig og oversiktlig. En sentral funksjon som pasientjournalen skal ivareta er at observasjoner, undersøkelser, funn, tiltak, oppfølging og endringer skal være lett tilgjengelig i journalen. Tilstrekkelig og relevant informasjon om den enkelte pasient er med andre ord viktig for pasientens sikkerhet og for å kunne gi god behandling. Kravene til innholdet i journalen framgår mer detaljert av journalforskriften.

I forbindelse med revisjonen gikk vi gjennom en del av journalene på post 1. I forbindelse med intervjuene fremkom det at det er etablert flere systemer for føring av pasientopplysninger: "stellecardex", laboratorielister, medikamentlister, sykepleiecardex, legevisittskjema og legejournal. Det var også problematisk å finne ut om medisinske observasjoner var formidlet til ansvarlig lege og vise versa, om forordnede tiltak ble fulgt opp og resultatene av tiltakene. Det foreligger heller ingen retningslinjer for hvordan og hva som skal nedtegnes av opplysninger. Det vises til avvik 3 i rapporten.

Det er fortsatt et forbedringspotensiale når det gjelder dekking av grunnleggende behov. Dette gjelder spesielt i helger og på høytidsdager. Det er få muligheter til å tilrettelegge for individuelle aktiviteter, sosial kontakt, samt nok tid og ro i spisesituasjonen. Når det gjelder personlig hygiene og valgmuligheter i forhold til døgnrytme fikk vi ingen informasjon som tilsa at disse forhold ikke ble ivaretatt på en tilfredsstillende måte.

Brukernes behov for nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling ble fulgt opp regelmessig av turnuskandidat som pr. dags dato har ansvar for medisinsk behandling og undersøkelse ved post 1.

Dato: 16.05.02

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved post 1 – Stange sykehjem i perioden 11. februar 2002 – 14. mai 2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Revisjonen er initiert bl.a. på bakgrunn av en klagesak ved sykehjemmet, informasjon fra tidligere og nåværende ansatte og oppfølging av systemrevisjon av november 1997.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes kommunen ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale

Stange sykehjem består av 100 sykehjemsplasser som er fordelt på 4 poster. Sykehjemmet har en daglig leder som har det samlede ansvar for pleie- og omsorgstjenesten på sykehjemmet inkludert budsjett og resultatansvar. Daglig leder har også ansvar for støttetjenester som kjøkken, vaktmester, renhold og vaskeri. Nærmeste overordnede er helse- og sosialsjef.

Det er opprettet 98,7 stillingshjemler ved sykehjemmet . Det er til enhver tid ubesatte sykepleiestillinger. Sykehjemmet har problemer med å rekruttere sykepleiere og i årsrapport for 2000 sier daglig leder blant annet at det er 6.69 ledige årverk for sykepleiere. Samtidig hevdes det at grunnbemanning er lav og et stort arbeidspress virker belastende i lengden. Dette medfører forskjøvet arbeidstid og utstrakt bruk av ekstravakter. Ved en slik bruk av ekstravakter kreves det spesiell oppmerksomhet i forhold til å sikre at den enkelte har tilstrekklig kompetanse og ferdigheter i forhold til fagområdene slik at kravet til faglig forsvarlighet kan oppfylles og at det er lett tilgjengelig skriftlig

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• CD rom med kommunens kvalitetssystem
• Årsrapport 2000
• Sykehjemmets målsetting og helse- og sosialetatens organisasjonskart
• Stillingsbeskrivelser
• Prosedyre for feilregistrering i forbindelse med legemiddelhåndtering

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel datert 11. februar 2002
• Brev fra Stange kommune mottatt 28. februar og 6. mars 2002 med oversendelse av etterspurt dokumentasjon
• Brev av 4. mars 2002 fra fylkeslegen med program for besøket.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 11. februar 2002

Åpningsmøte ble avholdt 12. mars 200 kl. 08.30 – 09.00

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• En andel av pasientenes journaler på post 1 ble gjennomgått. Resultatet av verifikasjonen framgår nedenfor under pkt. 5.

Sluttmøte ble avholdt 12. mars kl. 15.00 – 15.30

5.1 Internkontroll

Avvik 1

Det foreligger ikke noe helhetlig og operativt internkontrollsystem.

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

• Tilsendt dokumentasjon hvor det fremgår at det fremdeles mangler en del elementer i internkontrollsystemet, blant annet en samlet oversikt over regelverket og et avvikshåndteringsystem som fungerer i praksis. Viser til vedlegg 1.
• Intervjuene bekreftet ovennevnte observasjoner.

Det er ikke utarbeidet prosedyrer som skal søke å sikre at grunnleggende behov blir dekket.

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 27.02.1997

• Prosedyrer er ikke utarbeidet.
• Arbeidet i kvalitetsgruppene har stoppet opp.
• I forbindelse med intervjuene ble det bekreftet at arbeidet hadde stoppet opp og at det ikke var utarbeidet noen prosedyrer.

Journalføringen tilfredstiller ikke alle krav som stilles i journalforskriften.

Forskrift om pasientjournal av 21. 12.2000

• Det foreligger ikke en samlet journal – pasientopplysninger ble nedskrevet og oppbevart flere steder, det er problematisk å få en samlet oversikt over den enkeltes medisinske tilstand og behov for tjenester
• Det er ikke dokumentert hvem som har det overordnede ansvar for den enkelte journal.
• I forbindelse med sykepleiedokumentasjon var det problematisk å få oversikt over hvilke tiltak som var gjeldende og resultatet av tiltakene som ble iverksatt.
• Det foreligger ingen retningslinjer for journalføring. Det blir da opp til den enkelte å avgjøre hva som bør dokumenteres i journalen.

Merknad 1

Pasientene får ikke i tilstrekkelig grad ivaretatt sine grunnleggende behov på enkelte områder.

• Sosiale behov blir ikke ivaretatt godt nok da brukerne i liten grad får muligheten til å delta i ulike aktiviteter, både ute og inne.
• Det hender at pasienter blir utstyrt med bleie selv om de ikke er inkontinente.
• Spisesituasjoner kan være hektiske og til dels uverdig. Dette gjelder spesielt i forbindelse med helger og høytidsdager.
• Det er problematisk å følge opp vandrende demente, spesielt på tider av døgnet når det er redusert bemanning.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Hege Raastad Basmo, ass.fylkeslege
Øystein Ruud, seniorkonsulent /jurist
Irene Hanssen, fylkessykepleier
I tillegg deltok rådgiver Pål Anders Mæhlum som observatør.

Fylkeslegen anbefaler følgende punkter for innholdet i det systematiske internkontrollarbeidet.

• Sørge for at det foreligger oversikt over lover og forskrifter - og at denne oversikt er tilgjengelig for de ansatte som har behov for å kjenne regelverket.
• Fastsette mål for virksomheten.
• Ha oversikt over hvordan virksomheten er organisert - det skal fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.
• Forsikre seg om at alle som arbeider i virksomheten har tilstrekkelig kompetanse og ferdigheter innefor det aktuelle fagfelt slik at kravet om faglig forsvarlige tjenester kan oppfylles.
• Sørge for aktiv medvirkning fra alt personell slik at kvaliteten på tjenestene blir i samsvar med myndighetskrav og andre mål for virksomheten.
• Foreta kartlegging av de ulike gjøremål i virksomheten, særlig på områder som er risikofylt og hvor det foreligger fare for svikt.
• Iverksette prosedyrer for å sikre seg at myndighetskrav og faglig forsvarlighet blir etterlevd.
• Etablere prosedyrer for hvordan avvik skal behandles.
• Sørge for at internkontrollen blir kontinuerlig overvåket og gjennomgått (internrevisjon), slik at den til enhver tid fungerer som forutsatt.