INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder ved Moratunet sykehjem (1.etg.) og hjemmesykepleien i Stor-Elvdal kommune

• Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjeneste
• Internkontroll
• Dekking av grunnleggende behov

Det ble ved revisjonen ikke funnet avvik fra lov og forskrifter. Fylkeslegen påpekte to forhold hvor kommunen har et forbedringpotensiale (merknad).

Tilsyn med helsetjenester for eldre var fellestilsyn for alle fylkeslegene i 1998. Helsetjenester for eldre er et område med stor risiko for svikt blant annet fordi det krever samarbeid mellom flere instanser og tjenesteområder, mellom første og andrelinjetjenesten og fordi svært mange personer og personellgrupper er involvert. Tjenesteområdet er ressurskrevende i kommunal sammenheng og har stor politisk oppmerksomhet bl.a. gjennom Handlingsplan for eldreomsorg.

Fylkeslegen var på tilsyn med pleie- og omsorgstjenesten i Stor-Elvdal i 1996. Den gang ble det påpekt avvik blant annet ift. forsvarlighetskravet i relasjon til dekking av grunnleggende behov og ift. saksbehandling ved tildeling av tjenester. Fylkeslegen avsluttet oppfølgingen av tilsynet ved brev av 11. november 1996.

Dette tilsynet med helsetjenester for eldre i Stor-Elvdal fulgte opplegget fra fellestilsynet i 1998.

Det framkom gjennom intervjuer og dokumentasjon at søkers egen vurdering av behov ikke var tydelig å gjenfinne i skriftlig form gjennom søknadsprosessen. Når vedtak ble fattet ble disse formulert som innvilget tjeneste og det manglet beskrivelse og dokumentasjon på forholdet mellom søkers egen vurdering av behov og faktisk innvilget tjeneste. Disse observasjonene gav grunnlag for merknad 1 og merknad 2 jf. kommunehelsetjenesteloven §§2-1 og 2-4 og forvaltningslovens regler om enkeltvedtak.

Det ble ikke funnet grunnlag for avvik eller merknader på dette området. Det er utarbeidet et omfattende kvalitetssystem for virksomheten som er godt kjent for organisasjonens ansatte. Arbeidet med videreutvikling og revisjon av kvalitetssystemet er i gang. I videreutviklingen av kvalitetssystemet er det sentralt å evaluere de ansattes erfaringer med nytten og bruken av systemet.

Det ble ikke funnet grunnlag for avvik eller merknader på dette området. Det er krav i kvalitetsforskriften §3 om å utarbeide skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukerne får tilfredstilt grunnleggende behov. Dette arbeidet er kommet godt i gang gjennom kvalitetssystemet. Informasjon gjennom intervjuene bekreftet at pasientene på Moratunet sykehjem (1.etg.) og hjemmeboende som får hjemmesykepleie får tilstrekkelig tilrettelagte tjenester knyttet til grunnleggende behov.

Alderspensjonatet Granheim er en viktig del av helsetjenesten i Stor-Elvdal kommune. Fylkeslegen hadde ikke utpekt Granheim som en del av denne systemrevisjonen, men fylkeslegen fikk likevel en del informasjon gjennom dokumentasjonen og intervjuene, bl.a. om saksbehandling, vurdering i tiltaksteamet og vedtak, som gjelder brukerne på alderspensjonatet Granheim. På bakgrunn av denne informasjonen er vi noe usikker på forholdet mellom boformen og innholdet i tjenesten og om beboerne ved Granheim får dekket sine faktiske behov for helsetjenester.

Dato: 21. oktober 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Moratunet sjukehjem 1. etg. og hjemmesykepleien i Stor-Elvdal kommune. Systemrevisjonen startet med varsel til kommunen 3. mai 2002 og blir avsluttet med endelig rapport 21. oktober 2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes kommunen ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale

Moratunet sjukehjem har 45 plasser totalt hvorav 10 plasser i skjermet enhet og 12 plasser i vanlig avdeling i 1.etasje. Det er for tiden en bruker i overbelegg i skjermet avdeling. Sykehjemmet har 37 årsverk knyttet til pleie og 49,3 årsverk totalt. Sykehjemmet ledes av en avdelingsleder i hver etasje og disse har helse- og sosialsjef som nærmeste overordnet. Tiltaksteamet har møte hver uke for vurdering av søknader/henvendelse og tildeling av plasser på sykehjemmet, alderspensjonatet Granheim, trygdeboliger og omsorgsboliger.

Hjemmebaserte tjenester har 34,6 årsverk og betjener ca. 250 brukere. Hjemmesykepleien har ca. 18,7 årsverk.

Det er vanskelig å rekruttere faglærte og da spesielt sykepleiere både til faste stillinger og vikariater. Tjenesten er på grunn av dette svært sårbar spesielt i forbindelse med ferier og avvikling av permisjoner for de ansatte.

Det er utarbeidet et omfattende kvalitetssystem for virksomheten som er godt kjent for organisasjonens ansatte. Arbeidet med videreutvikling og revisjon av kvalitetssystemet er i gang.

Alderspensjonatet Granheim er en viktig del av helsetjenesten i Stor-Elvdal kommune. Fylkeslegen hadde ikke utpekt Granheim som en del av denne systemrevisjonen, men fylkeslegen fikk likevel en del informasjon gjennom dokumentasjonen og intervjuene, bl.a. om saksbehandling, vurdering i tiltaksteamet og vedtak, som gjelder brukerne på alderspensjonatet Granheim. På bakgrunn av denne informasjonen er vi noe usikker på forholdet mellom boformen og innholdet i tjenesten og om beboerne ved Granheim får dekket sine faktiske behov for helse- og omsorgstjenesten.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding 2001
• Økonomiplan 2002-2005, Budsjett 2002
• Organisasjonskart
• Lønnsoversikt pleie- og omsorgstjenesten i Stor-Elvdal kommune
• Organisasjonsplan – helse og sosial
• Aktivitetsplan for hjemmebaserte tjenester 2002
• Stillingsbeskrivelser
• Internkontroll rehabilitering, omsorg og pleieseksjonen i Stor-Elvdal kommune

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel datert 3. mai 2002
• Brev om endret dato for tilsynsbesøket datert 30. mai 2002
• Brev fra Stor-Elvdal kommune mottatt 1. juli 2002 med oversendelse av etterspurt dokumentasjon
• Brev datert 26. juli 2002 fra fylkeslegen med program for besøket.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 3. mai 2002

Dokumentgjennomgang (verifikasjoner) ble gjort 19. august ca. kl.19 – 22.30

Åpningsmøte ble avholdt 20. august 2002 kl. 08.30 – 09.00

Intervjuer 8 personer ble intervjuet.

Dokumenter som ble gjennomgått:

• Kvalitetssystemet perm A, B og C
• Perm opplæring nytilsatte i hjemmesykepleien
• Perm nytilsatte i sykehjemmet
• Perm vikar hjemmesykepleien (interne prosedyrer)
• Rapport fra tiltaksteamets møter
• Turnus og arbeidslister i hjemmesykepleien
• "Svartboka" hjemmesykepleien
• Intern revisjon år 2000 – rapport
• 4 pasientjournaler i hjemmetjenesten
• 4 pasientjurnaler Moratunet (1.etg.)
• Tre søknader med alle dokumenter
• Orientering om Granheim alderspensjonat

Resultatet av verifikasjonen framgår under pkt.5.

Sluttmøte ble avholdt 20. august kl.15.00 – 15.30.

5.1 Saksbehandling ved tildeling av tjenester og avslag på søknad om tjeneste

Merknad 1

Det er ikke tydelig nok skriftliggjøring av søkers egen vurdering av behov for hjemmesykepleie jf. kommunehelsetjenesteloven §§2-1 og 2-4 og forvaltningslovens regler om enkeltvedtak.

Merknaden baserer seg på følgende observasjoner:

• Ved gjennomgang av journaler og søknadsdokumenter fant vi i svært liten grad beskrivelse av søkers egen vurdering av behov eller konkret søknad fra søker/pårørende.
• I "svartboka" var det ingen dokumentasjon på søkers egen vurdering av behov, men nedtegnelse av navn, dato etc.

Det er uklart om det gis avslag når søkers egen vurdering av behov ikke fullt ut blir dekket av tjenesten som gis jf. kommunehelsetjenesteloven §§2-1 og 2-4 og forvaltningslovens regler om enkeltvedtak.

Merknaden baserer seg på følgende observasjoner:

• Ved gjennomgang av journaler og søknadsdokumenter fant vi kun ett avslagsvedtak (avslag på langtidsplass på sykehjemmet)
• Gjennom intervjuene fikk vi informasjon om at avslag ikke gis og at ikke alle fikk det omsorgsnivået som de burde hatt.

Vi viser i tillegg til omtalen av Alderspensjonatet Granheim.

Det ble ikke funnet grunnlag for avvik eller merknader på dette området ved dette tilsynet.

Vedlegg 1 i denne rapporten gir en oversikt over anbefalt innhold i internkontroll systemet. Vi vil spesielt vise til pkt. 4 og 6 i sammenheng med de små håndbøkene som er laget "på siden" av kvalitetssystemet ifm. nytilsatte og vikarer og spesielt pkt. 6 i sammenheng med vurdering av omfang både av administrative og faglige prosedyerer.

Det ble ikke funnet grunnlag for avvik eller merknader på dette området ved dette tilsynet.

Det mangler noe på ferdigstillelse av overordna prosedyrer jf. kvalitetsforskriften §3. De mest aktuelle var imidlertid nevnt i kvalitetssystemets innholdsfortegnelse og noen prosedyrer knytta til dekking av grunnleggende behov var ferdigstilt. På Moratunet sjukehjem var journalsystemet og dokumentasjonsrutinene slik at det gav et godt grunnlag for å tilrettelegge og gi tjenesten ut i fra den enkeltes ønsker og behov. I hjemmesykepleien er det nylig startet med et nytt journalsystem. Det var gode muntlige rapporteringsrutiner som bidrog til å sikre at den enkelte i tilstrekkelig grad fortløpende får tilrettelagte tjenester. Informasjon gjennom intervjuene bekreftet at pasientene på Moratunet (1.etg.) og hjemmeboende som får hjemmesykepleie får tilstrekkelig tilrettelagte tjenester knyttet til grunnleggende behov.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Hege Raastad Basmo, ass.fylkeslege
Inger Marie Tofthagen, underdirektør/jurist
Irene Hanssen, fylkessykepleier

Vedlegg 1: Innhold i kontrollsystemet

Fylkeslegen anbefaler følgende punkter for innholdet i det systematiske internkontrollarbeidet.

1. Struktur og dokumentstyring på internkontrollsystemet.
2. Sørge for at det foreligger oversikt over lover og forskrifter - og at denne oversikt er tilgjengelig for de ansatte som har behov for å kjenne regelverket.
3. Fastsette mål for virksomheten.
4. Ha oversikt over hvordan virksomheten er organisert - det skal fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.
5. Forsikre seg om at alle som arbeider i virksomheten har tilstrekkelig kompetanse og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfelt slik at kravet om faglig forsvarlige tjenester kan oppfylles.
6. Sørge for aktiv medvirkning fra alt personell slik at kvaliteten på tjenestene blir i samsvar med myndighetskrav og andre mål for virksomheten.
7. Foreta kartlegging av de ulike gjøremål i virksomheten, særlig på områder som er risikofylt og hvor det foreligger fare for svikt.
8. Iverksette prosedyrer for å sikre seg at myndighetskrav og faglig forsvarlighet blir etterlevd.
9. Etablere prosedyrer for hvordan avvik skal behandles.
10. Sørge for at internkontrollen blir kontinuerlig overvåket og gjennomgått (internrevisjon), slik at den til enhver tid fungerer som forutsatt.