INNHOLD

Sammendrag

Hensikten med denne systemrevisjonen har vært å klarlegge om kommunen gjennom internkontroll sikrer forsvarlig praksis når det gjelder helsetjenesten til aldersdemente. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Rygge kommune har et kvalitetssystem for helse, pleie og omsorg.

Kommunen har etablert ordning for medisinsk utredning ved mistanke om mental svikt. Det er også etablert praksis for hva som inngår i faglig medisinsk utredning og å innhente råd og veiledning fra spesialisthelsetjenesten i utredning av demenssykdom.

Det er ikke i tilstrekkelig grad sikret at de ansatte ved Ryggeheimen sykehjem har nødvendig kompetanse i å observere og vurdere symptomer på mental svikt.

Brukermedvirkning ved utforming av tjenestetilbudet er ivaretatt. Vedtakene er fattet på bakgrunn av faglig vurdering. Det angis i vedtak hvilken hjelp som tildeles.

De intervjuede ga uttrykk for høy bevissthet og refleksjon rundt brukermedvirkning samt samarbeid med pårørende ved bruk av tvang. Det gjøres en individuell tilrettelegging av pleie og omsorgstjenester. Bruk av tvang blir ikke dokumentert med en faglig vurdering eller utprøving av alternative tiltak.

Det er i kommunen ingen omforent forståelse av hva tvang er og hvilke tiltak som er aktuelle for å unngå dette.

Rapporten inneholder ett avvik fra myndighetskrav og to merknader hvor det er et forbedringspotensiale på det reviderte området.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Eskelund omsorgsbolig for personer med demens og Ryggeheimen sykehjem, skjermet enhet Rygge kommune i perioden 18.04.01 – 15.06 2001 og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Rygge kommune har 13288 innbyggere hvorav 433 er 80 år eller eldre. Antall brukere som mottok tjenester har i 2000 økt med 29 til 305. Dekningsgrad av antall plasser i sykehjem og omsorgsboliger for eldre over 80 år er 27,8%. Av de som mottar hjemmesykepleie er det en klar vridning mot sykere og mer krevende pasienter. Behovet for tjenester i helgene er nesten like stort som på hverdager.

Revisjonen omfattet Eskelund omsorgsbolig for personer med demens og Ryggeheimen sykehjem, skjermet enhet. Eskelund omsorgsbolig har 16 beboere som flyttet inn i løpet av sommeren og høsten 2000. Ryggeheimen sykehjem, skjermet enhet har etter opprettelsen av Eskelund omsorgsbolig fått tyngre belegg. Brukere med utagerende eller avvikende adferd som ikke kan gis tjenester i egen bolig bor på Ryggeheimen. Enheten har 8 rom med for tiden redusert antall beboere. Sykehjemmet har mangel på faglært personell ( sykepleiere og hjelpepleiere ).

I løpet av 2000 er det startet en omorganiseringsprosess hvor ansvar og myndighet legges ut i virksomhetene, nærmere de som mottar og utfører tjenester slik at tilgjengelige ressurser utnyttes mest mulig effektivt. Omorganiseringen har ført til at to stillinger som daglige ledere er omgjort. En stilling er brukt til økning av grunnbemanning på Ryggeheimen og en stilling som personalansvarlig i stab. Pleie- og omsorgsavdelingen består av til sammen 14 avdelinger, med ledere underlagt pleie- og omsorgssjefen.

Kommunen har et kvalitetssystem for helse, pleie og omsorg.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Systemhåndbok bestående av administrative prosedyrer deriblant kvalitetssystemet
• Prosedyrer angående saksgang ved henvendelse om tjenester
• Metodebok angående sykepleietekniske prosedyrer deriblant resepekt for bruker, hvordan møte bruker, medbestemmelse / innflytelse
• Metodebok med prosedyrer blant annet til alvorlig sykdom, død og diabetes, brukere med epilepsi og aldersdemente deriblant kartlegging, utredning / diagnostisereing av hjemmeboende med symptomer på mental svikt, innkomst på Eskelund omsorgsbolig for demente og ved innkomst skjermet enhet.
• Årsrapport 2000, helse- og sosieletaten
• Oversikt over ansatte
• Kommuneplan – omsorg 1998 – 2010
• Virksomhetsbeskrivelse
• Økonomiplan
• Stillingsbeskrivelser ( nye stillingsbeskrivelser er under utarbeidelse)
• Helselover og div. forskrifter

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn datert 18.04.2001
• Dokumentasjon oversendt fra Rygge kommune datert 18.05.2001
• Program for revisjonsdagen fra Fylkeslegen sendt pr.fax 01.06.01 og pr.brev 12.06.01

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Formøte ble ikke avholdt

Åpningsmøte ble avholdt i forbindelse med tilsynsbesøket 15.06.01

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt samme dag i forbindelse med tilsynsbesøket 15.06.01

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Gjennomgang av 4 vedtak om tildeling av tjenester på Eskelund omsorgsbolig, 3 vedtak om tildeling av plass ved Ryggeheimen og 1 vedtak om avslag om sykehjemsplass ved Ryggeheimen.
• Gjennomgang av sykepleiedokumentasjon for 2 beboere ved Ryggeheimen og sykepleiedokumentasjon for 4 beboere ved Eskelund omsorgsbolig.

Resultat:
Gjenomgåtte vedtak om tildeling av tjenester på Eskelund og ved Ryggeheimen var i samsvar med lovens krav. Ett vedtak om avslag ved tildeling av plass ved Ryggeheimen var begrunnet og mengden hjemmesykepleie var økt.

Ved gjennomgang av sykepleiedokumentasjon begge steder var det dokumentert hvem som var nærmeste pårørende og diagnosen alders demens var nedtegnet. På Eskelund lå det også ved MMS – test for hver beboer.

Legejournalene ved Ryggeheimen ligger på data som denne dagen ikke var operativ.

Ved inntak til Eskelund omsorgsbolig for senil demente, er det utarbeidet retningslinjer for den medisinske utredningen.

Område 1:
Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Merknad 1

Det er ikke i tilstrekkelig grad sikret at de ansatte ved Ryggeheimen sykehjem har nødvendig kompetanse i å observere og vurdere symptomer på mental svikt jf kommunehelsetjenesteloven §6-2 og tilsynsloven §3.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er mange ufaglærte ved avdelingen hvor de mest hjelpetrengende personer med demens og avvikende adferd bor.
• De intervjuede bekreftet liten opplæring innen aldersdemens

Kommentarer:

I hjemmesykepleien er det et system som sikrer at de eldre med mistanke om mental svikt, blir vurdert av et "demensteam" bestående av fagfolk med spesiell kompetanse om aldersdemens. Det er også nedfelt skriftlig hvordan "demensteamet" skal jobbe. Alle de intervjuede ved Eskelund kjente til dette. Kommunen har sikret at brukerne ved Eskelund omsorgsbolig blir undersøkt av lege. Det er tilsluttet en lege ved Eskelund som blant annet er faglig til støtte for personalet og er fastlege for de fleste av beboerne.

Tilsynslegen ved Ryggeheimen er tilstede på avdelingen to ganger i uka. Han er lett tilgjengelig og det henvises til spesialisthelsetjenesten ved behov. Tilsynslegen er med i inntaksteamet. Det innhentes råd og veiledning begge steder både til den enkelte pasient og generelt.

De intervjuede ga uttrykk for en "kompetanselekkasje" til Eskelund ved at personell med fagutdanning har sluttet ved Ryggeheimen og begynt ved Eskelund omsorgsboliger.

Revisjonsteamet merket seg at det har vært etikkopplæring ved pleie - og omsorgstjenesten i kommunen.

Område 2:
Saksbehandling ved tildeling av tjenester.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Kommentarer:

Saksbehandlingen ved tildeling av tjenester er ivaretatt med egen saksbehandler i kommunen.

Brukermedvirkning er ivaretatt ved utforming av tjenestetilbudet. Brukernes individuelle behov blir kartlagt systematisk og tiltak evaluert.

Vedtakene er fattet på bakgrunn av faglig begrunnelse ( medisinskfaglig, sykepleiefaglig og opplysninger fra pårørende). Det er samarbeidsrutiner med de pårørende. Det opplyses om klagerett. Det angis i vedtak tydelig hvilken hjelp som tildeles.

Bruk av tvang blir ikke dokumentert med en faglig vurdering eller utprøving av alternative tiltak jfr kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a) og helsepersonelloven §16 jfr §4 og faglig forsvarlighet.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• De intervjuede fra Ryggeheimen sykehjem ga uttrykk for at de i sykepleiedokumentasjonen skrev for eksempel at beboer ble dusjet av tre personer uten at dette ble faglig begrunnet.
• Bruk av tvang blir ikke meldt som avvik

Det er i kommunen ingen omforent forståelse av hva tvang er og hvilke tiltak som er aktuelle for å unngå dette jmf tilsynsloven §3, første og annet ledd

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger ingen beskrivelse av hva tvang er. Det er gjort lite for å etablere en omforent forståelse av begepet og beskrive tiltak som kan være aktuelle for å unngå tvang.

Kommentarer:

Rammebetingelsene og pasientgruppene er annerledes og ulike på Eskelund og Ryggeheimen, slik at praksisen blir forskjellig. De intervjuede ga uttrykk for høy bevissthet og refleksjon rundt brukermedvirkning samt samarbeid med pårørende ved bruk av tvang.

Spark og slag mot personalet rapporteres til kvalitetsutvalget. Dette har resultert i tre færre pasientplasser på Ryggeheimen. De intervjuede ga uttrykk for en viss refleksjon omkring tvangsbegrepet med blant annet undervisning i etikk. Det finnes et avviksystem, men er ikke brukt ved utøvelse av tvang mot brukerne.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkessykepleier Astrid Sponheim Hunderi, revisjonsleder
Kvalitetsrådgiver Kari Lislerud Smebye, revisor
Seniorrådgiver Statens helsetilsyn, Aase Sitter, observatør