Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensning og bruk av tvang

Det ble påpekt til sammen 4 avvik og 2 merknader.

Pasienter som har mental svikt må utredes forsvarlig bl. a. for å klarlegge årsaksdiagnose. Utredningen av pasienter med mistanke om aldersdemens var mangelfull og den var også mangelfullt dokumentert. Dette er avvik fra det alminnelige forsvarlighetskravet i kommunehelsetjenesteloven.

Samhandlingen mellom hjemmesykepleien og legetjenesten fungerte ved at de hadde faste møter. Det var et samarbeid med spesialisthelsetjenesten ved utredning av enkelte pasienter, men mangelen på et internkontrollsystem gjør imidlertid at kvaliteten på dette arbeidet ikke er godt nok sikret.

Det ble ikke alltid fattet vedtak om hjemmesykepleie. Dette er et avvik fra kommunehelsetjenestelovens bestemmelser om dette som sier at det skal fattes skriftlige vedtak ved behandling av søknader om hjemmesykepleie og plass på sykehjem.

Ved inntak i sykehjem fattes det i de fleste tilfelle vedtak. Det var imidlertid ikke fastlagt hvilke kriterier som skulle legges til grunn for avgjørelsen om tildeling eller avslag. Ikke alle saker var godt nok opplyst ved behandling i Inntaksmøtet, idet både beskrivelse av de faktiske forhold og de faglige vurderinger var sparsomme. Samlet sett anses dette som et avvik fra kommunehelsetjenestelovens og forvaltningslovens bestemmelser om dette.

Inntaksmøtet er et tverrfaglig forum der man behandler søknader om inntak på sykehjemmet og søknader fra pasienter i hjemmesykepleien som har behov for omfattende tjenester.

Eventuell bruk av tvang overfor aldersdemente må anses som et risikoområde for kommunen. Kommunen har ikke noe system som kan dokumentere oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak overfor aldersdemente. Dette må anses som et avvik fra internkontrollplikten.

Bruk av rettighetsbegrensning og tvang overfor demente er et vanskelig område både juridisk og etisk. Det er derfor viktig at slike spørsmål blir drøftet jevnlig og grundig i personalgruppa. Slike drøftinger foregikk i varierende grad i kommunen

Dato: 20. mars 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i perioden 25. september 2001 - xxxx. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Helsetjenester til aldersdemente er et av områdene alle fylkesleger i landet skal føre tilsyn med i 2001, såkalt felles tilsyn. Omfanget og innholdet i revisjonen er fastlagt av Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Pleie, rehabilitering- og omsorgstjenesten i Sør-Odal kommune er organisert som ett virksomhetsområde direkte underlagt rådmannen. Til virksomhetsområdet hører følgende oppgaver: Fysioterapi, ergoterapi, psykiatri, dagsenter, hjemmebasert omsorg, boveiledertjenesten, kjøkken, samt de tre avdelingene på alders- og sykehjemmet. Hver av avdelingene på sykehjemmet og de tre områdene for hjemmebasert omsorg er organisert som egne driftsenheter. Det ytes helsetjenester til aldersdemente ved både hjemmebasert omsorg og ved avdelingene på sykehjemmet.

Kommunen har under utarbeidelse et internkontrollsystem som skal forankres i kommunens ledelse. De dokumentene som ble framlagt under revisjonen bar til dels preg av å være foreløpige og ikke endelig gjeldende. Det gjøres for tiden et arbeid med å ferdigstille kommunens internkontrollsystem.

Sør-Odal alders- og sjukehjem har 101 plasser hvorav 70 sykehjemsplasser. Det er i dag ingen skjermet enhet i kommunen, men deler av avdeling FU fungerer delvis som egen enhet ved at 7 plasser her er noe skjermet. De som bor her har ulike diagnoser. Hovedkriteriet for å få plass har imidlertid vært urolig adferd. Det er således ikke er et vilkår for å få bo her at man er dement. Det er mange demente ved de ordinære sykehjemsavdelingene. Kommunen har under bygging 16 plasser for aldersdemente.

Hver uke avholdes inntaksmøte. Der behandles blant annet søknader om inntak på sykehjemmet/aldersavdelingen, samt andre pasienter som har behov for omfattende tjenester. De som deltar er: assisterende pleie, rehabiliterings- og omsorgsleder samt avdelingslederne i sjukehjemmet og hjemmesykepleien.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

4. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter: Revisjonsvarsel ble utsendt 25. september 2001Åpningsmøte ble avholdt 15. november 2001Intervjuer
7 personer ble intervjuet.Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført.
5 journaler fra hjemmesykepleien
3 journaler fra sjukehjemmet Sluttmøte ble avholdt 15. november 2001

5.1. Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Avvik 1

Utredning av pasienter med mental svikt er ikke alltid tilfredsstillende ivaretatt på sykehjemmet.

Kommunehelsetjenesteloven § 6-3 jfr. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Det fremgikk ikke av journalene på sykehjemmet at slik utredning var gjennomført. Dette ble bekreftet ved intervjuer.

Statens helsetilsyn anser at en forsvarlig utredning av aldersdemens innebærer følgende:

• Anamnese inkludert kompartentopplysninger
• Klinisk undersøkelse
• Vurdering av behov for supplerende undersøkelser inkl. test på mental svikt
• Vurdering av differensialdiagnoser
• Plan for fornyet vurdering (etter for eksempel 6 måneder)
• Vurdering av behov for spesialistundersøkelse

Andre observasjoner

Avdelingslederne i hjemmesykepleien og fastlegene til pasientene har faste møter. Møtehyppigheten og formen på møtene varierer noe i forhold til de enkelte legene. Det ble ikke framlagt rutiner som klargjør innholdet i møtene, ansvarsfordelingen mellom de ulike deltakerne eller videre oppfølging av pasientene som har behov for det.

Merknad 1

Det var ikke tatt standpunkt til bruk av standardisert test på mental svikt.

Det er under utvikling et internkontrollsystem for kommunen, herunder for helsetjenesten. Det er i dag ingen faste rutiner for aldersdemensutredning som sikrer det faglige innholdet og den nødvendige samhandling mellom virksomhetene.

Det manglende internkontrollsystemet fører til at kvaliteten på utredningen av aldersdemens ikke er godt nok sikret. En forsvarlig utredning forutsetter bl.a. at kommunen tar standpunkt til hvilke rutiner de skal følge ved mistanke om mental svikt. 5.2 Saksbehandling ved tildeling av tjenester

Avvik 2

Det ble ikke alltid fattet skriftlige vedtak ved tildeling av hjemmesykepleie

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, 4. ledd

Dette fremkom i intervjuer og ble bekreftet ved verifikasjoner.Avvik 3

Saksbehandlingen ved tildeling av sykehjemsplass var ikke alltid tilfredsstillende

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, 4. ledd, forvaltningsloven §§ 17, 24 og 25.

• Det var ingen omforente muntlige eller skriftlige prosedyrer for hvilke faglige begrunnelser eller vurderingskriterier som skulle ligge til grunn for vedtak om tildeling eller avslag på sykehjemsplass
• Ikke alle saker var godt nok opplyst ved behandling i tiltaksteamet i det både beskrivelse av de faktiske forhold og de faglige vurdringer var sparsomme, mangler bl.a. medisinske vurderinger.
• Noen ganger var det oppgitt feil lovhjemmel i vedtaket, idet det var vist til lov om sosiale tjenester i stedet for kommunehelsetjenesteloven.

Forvaltningsloven (FVL) gjelder ved behandling av saker vedrørende tildeling av sykehjemsplass. Det betyr at saken må være så godt opplyst som mulig (FVL § 17 ), at vedtaket skal være begrunnet (FVL § 24) og at innholdet i begrunnelsen skal oppfylle visse kriterier (FVL §25). 5.3 Rettighetsbegrensninger og bruk av tvangAvvik 4

Kommunen hadde ikke noe system som kunne dokumentere oversikt over eventuell bruk av tvangstiltak og rettighetsbegrensende tiltak overfor aldersdemente, herunder omfang, hyppighet og type tiltak.

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Dokumentasjon på et system som gir en samlet oversikt over eventuell bruk av tvang fantes ikke. Under intervjuene kom det fram at de ansatte ikke var kjent med at det ble brukt tvang eller rettighetsbegrensende tiltak overfor aldersdemente i kommunen. En eventuell bruk av tvang overfor aldersdemente må anses som et risikoområde for kommunen. Det må derfor anses som et avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, særlig andre ledd hvis kommunen ikke har et system som kan dokumentere oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak overfor aldersdemente.

For kommunen vil bruk av tvang og rettighetsbegrensninger være et område hvor det er store sjanser for å "trå feil". Fordi myndighetskravene på dette området er så sammensatte, vil kommunens internkontroll og helsepersonellets kunnskaper, oppmerksomhet og forståelse for problematikken være av stor viktighet. Ledelsens oppfølging er nødvendig og det vil være hensiktsmessig å etablere gode rutiner på området slik at ledelsen sikrer seg tilstrekkelig informasjon. Tjenesten må være organisert slik at det er klart hvem som har ansvar på de forskjellige nivåene.

Merknad 2

Tvangsbegrepet var lite drøftet i kommunen.

Dette fremkom i intervjuene.

Bruk av rettighetsbegrensning og tvang overfor demente er et vanskelig område både juridisk og etisk. Det er derfor viktig at slike spørsmål blir drøftet jevnlig og grundig i personalgruppa og at de ansatte er kjent med det regelverket som gjelder på området. Se for øvrig kommentarene under avvik 4.1|

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass. fylkeslege Hege Raastad Basmo
Underdirektør/ jurist Inger Marie Tofthagen
Fylkessykepleier Irene Hanssen