INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om plass/ tjenester
• Journaldokumentasjon
• Dekking av grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften
• samt internkontrollen på disse områder.

Det ble påpekt 5 avvik og 2 merknader.

Det er et krav at kommunen selv sikrer seg at de overholder lover og forskrifter på helseområdet gjennom internkontroll. Internkontrollen er ikke tilstrekkelig utbygget for helsetjenestene i Os kommune. Dette er et avvik fra bestemmelsene om internkontroll.

Saksbehandlingen er systematisk og beskrevet i klare prosedyrer og med klare delegasjoner. Kartleggingen av søkers behov foregår på en systematisk måte.

Det var ingen avvik, men to merknader på dette området:

• I noen vedtak var det ikke opplyst at kommunens klagenemnd er første klageinstans
• Når søknader innvilges fullt ut er det ikke nødvendig med en omfattende begrunnelse for vedtaket i meldingen til pasienten dersom begrunnelsen kan virke støtende på pasient eller pårørende.

På dette området ble det påpekt tre avvik.

Ansvar for journalsystemet i omsorgsseksjonen er ikke klart plassert og kjent. God journaldokumentasjon er viktig bl.a. for å sikre god kontinuitet i pasientbehandling ved at nødvendig informasjon blir overført mellom det personell som forestår behandling og pleie. For å sikre bl. a. dette er det krav om at virksomheter som yter helsehjelp skal opprette et journalsystem. Ifølge bestemmelsene om internkontroll skal fordeling av ansvar og myndighet være klar.

Det blir ikke utpekt en person med ansvar for den enkelte journal på sykehjemmet. Formålet med kravet om å utpeke en journalansvarlig, er å sikre at journalen inneholder de opplysninger som kreves slik at den kan fungere etter hensikten.

Det er ikke journalført innkomststatus på pasientene på sykehjemmet. Det er et krav at det skal journalføres innkomststaus på alle nye pasienter. Hensikten med dette er å sikre at alle relevante opplysninger om pasienten ved innkomst blir kjent for de som skal behandle og pleie pasienten.

På dette området ble det påpekt ett avvik.

Det er ikke utarbeidet skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukerne får tilfredsstilt grunnleggende behov. Dette er et krav i kvalitetsforskriften, og har primært som formål å sikre at den enkelte får dekket grunnleggende behov på en tilfredsstillende måte. I tillegg får kommunens ledelse nødvendig informasjon om dette for pasientgruppen som helhet.

Dato: 16. mai 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Os kommune i perioden 26. november 2002 – (dato for endelig rapport). Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. På områder hvor virksomheten ikke har etablert internkontroll er etterlevelse av myndighetskrav undersøkt ved direkte kontroll så langt det har vært mulig. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Os kommune hadde 2147 innbyggere pr. 1.1.2002. Helsetjenesten til eldre ytes både av omsorgsseksjonen og helseseksjonen. Disse seksjonene rapporterer direkte til rådmannen. Sykehjemmet har til sammen 28 plasser og det er om lag 100 brukere i hjemmetjenesten. Nytt sykehjem er under bygging og skal tas i bruk 1. juni 2003. Det er satset mye på gode tjenester til demente.

Kommunen har god dekning av institusjonsplasser. Dette vil fortsatt være tilfelle i årene som kommer dersom prognosene holder stikk.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Årsmelding fra omsorgsseksjonen 2001
• Handlingsplan for omsorgstjenestene i Os kommune 2001-2004
• Internkontroll – håndbok for Os kommune (HMS)
• Prosedyre/ rundskriv for å fatte enkeltvedtak
• Oppjustering av delegeringsreglement – myndighet til å fatte enkeltvedtak
• Diverse skjemaer vedrørende søknad om tildeling av tjenester og planlegging av tjenester
• Kvalitetssikring – institusjonshelsetjenesten. Legemiddelhåndtering
• Kvalitetssikring – institusjonshelsetjenesten. Bruk av mildere tvangsmidler
• Kvalitetssikring – institusjonshelsetjenesten. Terminalpleie – pårørendeomsorg
• Os kommune – organisasjonskart
• Diverse stillingsbeskrivelser
• Ansatteliste omsorgsseksjonen
• Stillingsveiledning/ instruks for tilsynslegen ved omsorgsseksjonen i Os kommune
• Prosedyre vedr. fellespasienter legekontor/ omsorgstjenesten

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

• 26. november 2002: Revisjonsvarsel fra fylkeslegen i Hedmark
• 19. desember 2002: Brev fra Os kommune med bl.a. diverse dokumentasjon
• 9. januar 2003: Brev fra Helsetilsynet i Hedmark med forespørsel om ytterligere dokumentasjon
• 22. januar 2003: Brev fra Helsetilsynet i Hedmark med omberammelse av dato for tilsynsbesøket
• 27. januar 2003: Brev fra Os kommune med oversendelse av mer dokumentasjon.
• 20. februar 2003: Brev fra Helsetilsynet i Hedmark med oversendelse av program

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26. november 2002

Åpningsmøte ble avholdt 4. mars 2003

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• 3 siste søknader på hjemmesykepleie som er innvilget
• 3 siste avslag på søknad om sykehjemsplass

3 siste søknader om sykehjemsplass som er innvilget

• Journaler på de 5 første pasienter inntatt på sykehjemmet etter 1.1.2001.
• Journaler på de 5 første pasienter inntatt i hjemmesykepleien etter 1.1.2001
• De 5 siste avviksmeldinger legemiddelhåndtering jfr. vedlegg 4c.

Sluttmøte ble avholdt 5. mars 2003

5.1 Internkontroll

Avvik 1

Internkontrollen er ikke tilstrekkelig utbygget.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Den tilsendte dokumentasjon, verifikasjonene og intervjuene viste at det ikke fantes noe helhetlig system. Enkelte deler, som for eksempel avviksmeldinger vedrørende legemiddelhåndtering er i funksjon.

5.2 Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om plass/ tjenester

Det er ikke funnet grunnlag for å konstatere avvik på dette området. Det er basert på følgende observasjoner: Saksbehandlingen er beskrevet i klare prosedyrer og foregår systematisk. Det er et fast team som foretar den faglige vurderingen av søkernes behov ved første gangs kartleggingsundersøkelse. Det er klare delegasjoner av myndighet til å fatte vedtak.

Merknad 1

Det er ikke alltid oppgitt korrekt klageinstans i vedtak.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• I noen vedtak var det ikke opplyst at kommunens klagenemnd er første instans.

Kommentar:

• Bestemmelsen om klageordningen finnes i kommunehelsetjenesteloven § 2-4

Merknad 2

I brevet som sendes pasienten som svar på søknad er det ikke nødvendig med omfattende begrunnelser for vedtak når søknaden innvilges fullt ut og begrunnelsen kan virke støtende på pasient eller pårørende f. eks. ved demenstilstander.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• I enkelte brev som meddelte vedtak, var det gitt relativt omfattende begrunnelser for hvorfor søknaden var innvilget.

Kommentar:

• Bestemmelsene om krav til begrunnelse av vedtak finnes i forvaltningsloven §§ 24 og 25.

5.3 Journaldokumentasjon

Ansvar for journalsystemet i omsorgsseksjonen er ikke klart plassert og kjent.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om pasientjournal § 4, jfr. forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Ansvaret var ikke beskrevet skriftlig og intervjuene viste at det var noe ulik oppfatning av hvem som hadde det.

Kommentar:

• Ansvaret for journalsystemet innebærer bl.a. et ansvar for at systemet er bygget opp slik at det fungerer etter hensikten (kravene i journalforskriften). Det må sikres at de forhold som skal nedtegnes i journalen faktisk blir det (f. eks. beskrivelse, vurdering, tiltak og evaluering).

Det blir ikke utpekt en person med ansvar for den enkelte journal på sykehjemmet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Helsepersonelloven § 39, annet ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Navn på journalansvarlig fremgikk ikke av de verifiserte journalene. Intervjuene bekreftet at det ikke var etablert noen praksis med å utnevne journalansvarlig.

Det er ikke journalført innkomststatus på pasientene på sykehjemmet

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om pasientjournal § 8e annet punktum

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• De verifiserte journaler inneholdt ikke innkomststatus. Det ble bekreftet i intervjuene at dette ikke ble gjort rutinemessig

5.4 Dekking av grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften

Det er ikke utarbeidet skriftlig nedfelte prosedyrer som søker å sikre at brukerne får tilfredsstilt grunnleggende behov.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det var utarbeidet to prosedyrer på områder som omfattes av kvalitetsforskriften.

Kommentar:

• Arbeidet på dette området må baseres på at man først definerer noen kvalitetsmål/ standarder på hvert område. Det betyr at man konkretiserer hva tilfredsstillende dekking av de ulike grunnleggende behov betyr i Os kommune. Dernest må pasientenes behov kartlegges og en pleieplan utarbeides. Den må baseres på den kartlegging som er gjort og på de kvalitetsmål som er satt. Så må man registrere hvorvidt man makter å gi tjenester som holder mål i forhold til egen kvalitetsmål. Dette vil gi nyttig styringsinformasjon til ledelsen på alle nivåer: "i hvilken grad når vi de mål vi selv har satt oss". Uten et slikt system vet kommunen egentlig lite om det, og det blir også vanskelig for tilsynsmyndigheten å fastslå hvorvidt tjenestene på dette området er forsvarlige. Det som framkom i våre intervjuer kan imidlertid tyde på at grunnleggende behov på områdene medisinsk undersøkelse og behandling, normal døgnrytme, ernæring, toalettfunksjoner og sosial kontakt og aktiviteter i hovedsak blir dekket.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra Helsetilsynet i Hedmark deltok:

• Fylkessykepleier Irene Hanssen,
• seniorrådgiver/ jurist Øystein Ruud og
• ass. fylkeslege Sven Anders Haugtomt (revisjonsleder).
• Rådgiver Liss Unny Hauge fra fylkesmannens sosial- og familieavdeling deltok som observatør.