INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder ved sykehjemsavdeling 1 og 2, ved Prestrudsentret, Hamar kommune

• Internkontroll
• Dokumentasjon
• Ivaretakelse av grunnleggende behov

Det ble ved revisjonen funnet 2 avvik fra lov og forskrifter som knyttes opp mot mangler i internkontrollsystemet og i dokumentasjonsystemet.

Pleie- og omsorgsetaten startet arbeidet med å utvikle et internkontrollsystem for flere år siden. Systemet innbefatter både prosedyrer i henhold til helse, miljø og sikkerhet (myndighetskrav som er rettet mot ansatte ) og helselovgivningen ( lover og forskrifter som berører driften av sykehjemmet inkludert pasientenes rettigheter). Internkontrollsystemet består av administrative og faglige prosedyrer på en del områder, men system for oppfølging og etterlevelse av disse er ikke godt nok ivaretatt.

De største manglene i systemet er ufullstendig avvikshåndtering og dokumentstyring. Det fremkom i forbindelse med intervjuene og verifikasjonene at det var rutiner for avvikshåndtering i forbindelse med medikamenthåndtering, men det er uklart om det er andre forhold i virksomheten som omfattes av avviksmeldinger.

Når det gjelder dokumentstyring var flere av prosedyrene udaterte og det fremkommer heller ikke alltid hvem som har godkjent prosedyrene. I tillegg er det noen mangler i forhold til oversikt over gjeldende lover og forskrifter som gjelder for sykehjemmet.

Kommunen har utarbeidet generelle prosedyrer i forhold til kravene i kvalitetsforskriften. Alle nedfelte prosedyrer var basert på at det ble utarbeidet en mål- og tiltaksplan for den enkelte pasient. Det var store mangler i forhold til mål- og tiltaksplaner.

En av intensjonene med internkontrollsystemet er at det skal nyttes som et ledelses- og styringsverktøy som igjen forutsetter deltagelse og kjennskap til prosessen av ansatte i virksomheten. Flere av de vi intervjuet sa at de delvis kjente til internkontrollsystemet, men hadde vært lite delaktige i prosessen.

Det vises til avvik 1 i rapporten.

Hamar kommune har bestemt at det skal innføres et elektronisk journalsystem i virksomheten.

Prestrudsentret har derfor pr. dags dato både en papirjournal og en datajournal.

I forbindelse med revisjonen gikk vi gjennom en del av journalene på avdeling 1 og 2. I forbindelse med intervjuene fremkom det at det er usikkerhet om hva som er gjeldende journal. Det er videre uklart hvem som er ansvarlig for journalsystemet ved sykehjemmet, samt hvem som har det overordnede ansvar for den enkelte journal. Det foreligger heller ingen skrevne retningslinjer for hvordan og hva som skal nedtegnes av opplysninger.

Det vises til avvik 2 i rapporten.

Legetjenesten har over lengre tid vært ustabil ved sykehjemmet, spesielt på avdeling 1. Det er for tiden en fast lege både på avdeling 1 og 2. Ansatte er nå fornøyd med omfanget og tilbudet av medisinske tjenester. Ut fra informasjon i intervjuene og fra verifikasjon av journalene har vi ingen merknader til tjenestetilbudet i forhold til medisinsk undersøkelse og behandling.

Det er imidlertid noe uklart for pleiepersonellet om det er pasientens fastlege eller sykehjemslegen som er medisinsk faglig ansvarlig i forbindelse med korttidsopphold.

Når det gjelder øvrige grunnleggende behov som personlig stell, ernæringmessige forhold og sosial kontakt og samvær med andre, fant vi ingen avvik eller merknader. Dette er i hovedsak basert på informasjon fra intervjuene, da bestemmelsene i kvalitetsforskriften ikke er implementert. Det kom imidlertid fram at spisesituasjonen i avd. 2 til tider kan være urolig og utilfredstillende. I tillegg er det pekt på at det kan være problematisk å gi pasientene nok tid til sosial kontakt. Disse forhold bør virksomheten vurdere.

Dato: 11.07.02

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved avdeling 1 og 2 på Prestrudsentret , Hamar kommune. Systemrevisjonen startet med varsel til kommunen 12. april 2002 og blir avsluttet med endelig rapport 11. juli 2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes kommunen ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale

Distrikt vest i Hamar kommune består av Presterudsentret med 60 sykehjemsplasser, omsorgsboliger som bygningmessig er knyttet opp mot Prestrudsentret, Kløverenga og hjemmebaserte tjenester.

Det er til sammen ca. 200 årsverk som er knyttet opp mot distrikt vest.

Distriktsleder er ansvarlig for hele distriktet, mens det på sykehjemsenheten er ansatt to avdelingsledere som er ansvarlig for avdelinger med 30 pasienter hver.

Distrikt vest arbeider for tiden med en omlegging av journalsystemet fra papirversjon til elektronisk journal (Gerica).

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Organisasjonskart
• Årsmelding fra 2001
• Avdelingens /sykehjemmets målsetting
• Stillingsbeskrivelser
• Administrative prosedyrer for pleie- og omsorgsetaten
• Generelt avviksbehandlingsskjema
• Prosedyrer i henhold til forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
• Oversikt over innhold i prosedyreperm – administrative og faglige prosedyrer
• Handlingsplan pleie- og omsorg – foreløpig utkast
• Opplæringsplan distrikt vest våren 2002
• Verdigrunnlag for Hamar kommune og for pleie- og omsorgsavdelingen
• Oversikt over ansatte og turnusliste
• Brukermal for Gerica

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel datert 12. april 2002
• Brev fra Hamar kommune mottatt 23. april 2002 med oversendelse av etterspurt dokumentasjon
• Brev av 16. mai 2002 fra fylkeslegen med program for besøket.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12. april 2002

Åpningsmøte ble avholdt 4. juni 2002 kl. 08.30 – 09.00

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• En del av pasientenes journaler på post 1 ble gjennomgått. I tillegg gikk vi grundig gjennom 11 journaler.
• I forbindelse med åpningsmøte ba vi om å få se mål og tiltaksplaner for fem personer.
• Retningslinjer for føring av papirjournal.
• Retningslinjer for føring av datajournal.

Sluttmøte ble avholdt 4. juni. 15.00 – 15.45.

5.1 Internkontroll

Det foreligger ikke et fullstendig internkontrollsystem for virksomheten.

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

• Noe uklare ansvarsforhold i organisasjonen når det gjelder innholdet i noen av prosedyrene.
• Dokumentstyringen er uklar, datering, signering og revidering fremkommer ikke alltid på gjeldende prosedyrer.
• Noe manglende kjennskap til internkontrollsystemet i organisasjonen.
• Avvikshåndteringen er ufullstendig
• Det er utarbeidet prosedyrer i henhold til kvalitetsforskriften som igjen er koblet mot mål og tiltaksplaner. Disse mangler i de fleste tilfeller.
• Intervjuene bekreftet ovennevnte observasjoner.
• Infeksjonskontrollprogram for institusjonen er ikke i samsvar med kravene i forskrift om smittevern i helseinstitusjoner.

Journalsystemet og journalføringen tilfredstiller på flere punkter ikke krav som stilles i journalforskriften.

Forskrift om pasientjournal av 21. 12.2000

• Det foreligger ikke en samlet, helhetlig journal for den enkelte pasient. Til tider er det problematisk å få en samlet oversikt over den enkeltes behov for tjenester.
• Det er uklart hvem som har ansvaret for journalsystemet ved sykehjemmet
• Det er ikke utpekt og dokumentert hvem som har det overordnede ansvar for den enkelte journal.
• Det foreligger ingen skrevne retningslinjer for journalføring. Det blir derfor opp til den enkelte å avgjøre hva som bør dokumenteres i journalen.

Ved innføring og eller overgang fra papirjournal til elektronisk journal er

det viktig at det fremgår av begge journalene hvilken dokumentasjon som føres i elektronisk journal og hvilken som føres i papirversjonen. Det foreligger en brukermal for Gerica, men denne innholder ikke retningslinjer for dokumentasjon.

I forbindelse med grunnleggende behov fant vi ikke forhold som kan sies være avvik eller merknad. Dette er i hovedsak basert på informasjon vi fikk gjennom intervjuene i det dokumentasjon i forhold til mål og tiltaksplaner ikke foreligger.

Kommentar:

Sykehjemmet bør avklare ansvarsforhold mellom pasientens fastlege og sykehjemslegen, spesielt i forbindelse med korttidsopphold.

Situasjonen ved måltidene på avdeling 2 er til tider urolig og utilfredstillende. I forbindelse med intervjuene fremkom det også at det til tider var problematisk å få tid til å gi pasientene et minimum av sosial kontakt.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Trond Lutnæs, fylkeslege
Øystein Ruud, seniorrådgiver /jurist
Irene Hanssen, fylkessykepleier

I tillegg deltok seniorrådgiver Bente Smedbråten fra Statens helsetilsyn som observatør.

Vedlegg 1: Innhold i internkontrollsystemet

Fylkeslegen anbefaler følgende punkter for innholdet i det systematiske internkontrollarbeidet.

- Struktur og dokumentstyring på internkontrollsystemet.

- Sørge for at det foreligger oversikt over lover og forskrifter - og at denne oversikt er tilgjengelig for de ansatte som har behov for å kjenne regelverket.

- Fastsette mål for virksomheten.

- Ha oversikt over hvordan virksomheten er organisert - det skal fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.

- Forsikre seg om at alle som arbeider i virksomheten har tilstrekkelig kompetanse og ferdigheter innefor det aktuelle fagfelt slik at kravet om faglig forsvarlige tjenester kan oppfylles.

- Sørge for aktiv medvirkning fra alt personell slik at kvaliteten på tjenestene blir i samsvar med myndighetskrav og andre mål for virksomheten.

- Foreta kartlegging av de ulike gjøremål i virksomheten, særlig på områder som er risikofylt og hvor det foreligger fare for svikt.

- Iverksette prosedyrer for å sikre seg at myndighetskrav og faglig forsvarlighet blir etterlevd.

- Etablere prosedyrer for hvordan avvik skal behandles.

- Sørge for at internkontrollen blir kontinuerlig overvåket og gjennomgått (internrevisjon), slik at den til enhver tid fungerer som forutsatt.