INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avvik og merknader innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt
• Saksbehandling ved tildeling av tjenester
• Rettighetsbegrensning og bruk av tvang

Det ble påpekt til sammen 5 avvik og 2 merknader.

Når pasienter legges inn på skjermet enhet i sykehjemmet, er det et krav at diagnosen aldersdemens er stilt, slik at de ikke blir feilplassert. I Rendalen ble noen pasienter innlagt på skjermet enhet uten at utredningen var ferdig og diagnosen stilt. Dette er et avvik fra sykehjemsforskriften. Etter innleggelsen ble imidlertid alle utredet.

Pasienter som får diagnosen aldersdemens, må være forsvarlig utredet bl. a. for å sikre at det ikke er andre sykdommer som er årsak til deres plager. Utredningen av aldersdemens ved sykehjemmet var mangelfullt dokumentert. Dette er avvik fra det alminnelige forsvarlighetskravet i kommunehelsetjenesteloven og fra forskrift om journal for pasient

Samhandlingen mellom hjemmesykepleien og legetjenesten fungerte bra slik at brukere der det var mistanke om mental svikt ble undersøkt av lege. Det var et godt samarbeid med spesialisthelsetjenesten både på sykehjemmet og i hjemmesykepleien. Mangelen på et internkontrollsystem gjør imidlertid at kvaliteten på dette arbeidet ikke er godt nok sikret.

Det ble ikke fattet vedtak om hjemmesykepleie. Dette er et avvik fra kommunehelsetjenestelovens bestemmelser om dette som sier at det skal fattes skriftlige vedtak ved behandling av søknader om hjemmesykepleie og plass på sykehjem.

Ved inntak i sykehjem fattes det vedtak. Det var imidlertid ikke fastlagt hvilke kriterier som skulle legges til grunn for avgjørelsen om tildeling eller avslag. Ikke alle saker var godt nok opplyst ved behandling i tiltaksmøtet, idet både beskrivelse av de faktiske forhold og de faglige vurderinger var sparsomme. Samlet sett anses dette som et avvik fra kommunehelsetjenestelovens og forvaltningslovens bestemmelser om dette.

Tiltaksmøtet er et tverrfaglig forum der man i tillegg til inntak av pasienter på sykehjemmet også drøfter pasienter i hjemmesykepleien .

Eventuell bruk av tvang overfor aldersdemente må anses som et risikoområde for kommunen. Kommunen har ikke noe system som kan dokumentere oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak overfor aldersdemente. Dette må anses som et avvik fra internkontrollplikten.

Bruk av rettighetsbegrensning og tvang overfor demente er et vanskelig område både juridisk og etisk. Det er derfor viktig at slike spørsmål blir drøftet jevnlig og grundig i personalgruppa. Slike drøftinger foregikk i liten grad i hjemmesykepleien, mens dette ble jevnlig diskutert på skjermet enhet, bl.a. i forbindelse med rapporter.

Dato: 12. november 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i perioden 6. april 2001 – 12. november 2001. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Helsetjenester til aldersdemente er et av områdene alle fylkesleger i landet skal føre tilsyn med i 2001, såkalt felles tilsyn. Omfanget og innholdet i revisjonen er fastlagt av Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Rendalen kommune er organisert i 10 virksomhetsområder som alle er direkte underlagt rådmannen. Tre av virksomhetsområdene yter helsetjenester til aldersdemente. Det er Rendalen sjukehjem, hjemmetjenesten og helse- og sosial.

Sjukehjemmet har 32 plasser inkludert en skjermet enhet for demente på 8 plasser. Det er også mange demente på de ordinære sykehjemsavdelingene. Antallet skjermede plasser kunne derfor vært større. Da kunne man også hatt muligheten til å dele opp skjermet enhet etter pasientenes funksjonsnivå. Slik det er i dag er funksjonsnivået svært forskjellig hos pasientene på skjermet enhet.

Hver 2. uke avholdes tiltaksmøtet. Der behandles søknader om inntak på sykehjemmet. Det hender også at pasienter i hjemmesykepleien diskuteres. De som deltar er: virksomhetslederne for sjukehjemmet og hjemmetjenesten, tilsynslegene for sykehjemmet og hjemmesykepleien og soneledere i hjemmesykepleien.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Administrativt organisasjonskart.
• Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt – hjemmesykepleien daterrt 6. august 2001.
• Medisinsk utredning/ diagnostisering av aldersdemens – Rendalen sykehjem datert 2. august 2001.
• Handlingsplan for omsorgstjenester 2000-2003.
• Rullering av handlingsplan for omsorgstjenester 2001-2003.
• Rendalen kommune – årsmelding 2000.

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn fra fylkeslegen datert 6. april 2001.
• Brev fra fylkeslegen datert 7. mai 2001 med endring av tidspunkt.
• Brev fra Rendalen kommune datert 7. august 2001 med oversendelse av dokumentasjon.
• Brev fra fylkeslegen datert 22. august 2001 med program for dagen.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 6. april 2001

Åpningsmøte ble avholdt 4. september 2001

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

• 5 journaler fra hjemmesykepleien
• 3 journaler fra ordinær enhet på sjukehjemmet med tilhørende vedtak
• 3 journaler fra skjermet enhet på sjukehjemmet med tilhørende vedtak
  - Legevisittbok for hjemmesykepleien og sjukehjemmet.
• Avviksbok for medisinhåndtering

Sluttmøte ble avholdt 4. september 2001

5.1. Medisinsk utredning av eldre ved mistanke om mental svikt

Avvik 1

Noen pasienter var lagt inn på skjermet enhet uten at det var dokumentert at de var grundig undersøkt og diagnosen langtkommet senil demens er stilt.

Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-7

Noen pasienter var ikke ferdig utredet når de blir innlagt på skjermet enhet. Imidlertid ble disse utredet etter innleggelsen slik at alle som lå på avdelingen den dagen tilsynet ble gjennomført var utredet.

Utredning av aldersdemens ved sykehjemmet var mangelfullt dokumentert.

Kommunehelsetjenesteloven § 6-3 jfr. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3. Jfr også helsepersonelloven § 39, og forskrift om pasientjournal.

Det fremgikk ikke av journalene at slik utredning var gjennomført.

Det er to hovedformål med dokumentasjon i pasientjournalen av undersøkelser og vurderinger som blir gjort. Det ene er å sikre at opplysningene tas vare på for ettertiden dersom legen slutter. Det er da viktig at etterfølgeren bl.a. kan se:

• hvordan pasienten har vært tidligere
• hvilke undersøkelser som er gjort og med hvilket resultat
• hvilke vurderinger som er gjort
• hvilke diagnoser som er stilt.

Det andre er å sikre kommunikasjon og samhandling med annet helsepersonell i pågående behandling. Det kan være til andre leger som kommer i kontakt med pasienten f. eks i forbindelse med legevakt og det kan være pleiepersonalet på sykehjemmet.

Begge disse forhold er av vesentlig betydning for pasientenes sikkerhet og kvaliteten på behandlingen de får.

Det var ikke dokumenterte rutiner som skal sikre at utredning av personer med mistanke om mental svikt foregår forsvarlig. (Jfr. likevel 1. avsnitt under andre observasjoner).

Det er ikke utviklet noe internkontrollsystem for helsetjenesten i kommunen, herunder ingen rutiner for aldersdemensutredning som sikrer det faglige innholdet og den nødvendige samhandling mellom virksomhetene.

Det manglende internkontrollsystemet fører imidlertid til at kvaliteten på utredningen av aldersdemens ikke er godt nok sikret. En forsvarlig utredning forutsetter at flere personer innen samme virksomhetsområde samarbeider godt. Det forutsetter også samarbeid mellom virksomhetsområder. Det er derfor viktig at oppgaver og ansvar er klart og entydig fordelt. Dette bør beskrives i skriftlige prosedyrer. I tillegg til større trygghet for pasienten, vil dette også bidra til at kommunen får utnyttet sin kompetanse på best mulig måte.

Kommunen hadde et system som sikret at eldre som mottok hjemmesykepleie og hvor det var mistanke om mental svikt, ble undersøkt av lege. En gang i uka møttes hjemmesykepleien og kommunelegen for å gå gjennom utvalgte pasienter. Pasienter der det var mistanke om mental svikt ble tatt opp i dette møtet og kontakt formidlet til legetjenesten. Innholdet i den utredningen primærlegen gjennomførte var ikke gjenstand for revisjon ved dette tilsynet. Se for øvrig også merknad 1.

Det var etablert ordninger med konsultasjon med spesialisthelsetjenesten ved behov (geriatrisk team og Sanderud sykehus).

Det ble ikke fattet skriftlige vedtak ved tildeling av hjemmesykepleie

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, 4. ledd

Dette fremkom i intervjuer og ble bekreftet ved verifikasjoner.

Saksbehandlingen ved tildeling av sykehjemsplass var ikke alltid tilfredsstillende

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, 4. ledd, forvaltningsloven §§ 17, 24 og 25.

• Det var ingen omforente muntlige eller skriftlige prosedyrer for hvilke faglige begrunnelser eller vurderingskriterier som skulle ligge til grunn for vedtak om tildeling eller avslag på sykehjemsplass
• Ikke alle saker var godt nok opplyst ved behandling i inntaksteamet i det både beskrivelse av de faktiske forhold og de faglige vurdringer var sparsomme.
• Noen ganger var det oppgitt feil lovhjemmel i vedtaket, idet det var vist til lov om sosiale tjenester i stedet for kommunehelsetjenesteloven.
• Det var ikke alltid korrekte opplysninger om klageadgang

Forvaltningsloven (FVL) gjelder ved behandling av saker vedrørende tildeling av sykehjemsplass. Det betyr at saken må være så godt opplyst som mulig (FVL § 17 ), at vedtaket skal være begrunnet (FVL § 24) og at innholdet i begrunnelsen skal oppfylle visse kriterier (FVL §25).

5.3 Rettighetsbegrensninger og bruk av tvang

Kommunen hadde ikke noe system som kunne dokumentere oversikt over eventuell bruk av tvangstiltak og rettighetsbegrensende tiltak overfor aldersdemente, herunder omfang, hyppighet og type tiltak.

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Dokumentasjon på dette fantes ikke. Det fantes ikke noen samlet oversikt og det var meget vanskelig å gjenfinne noe om dette i den enkeltes journal, fordi det i journalen kun ble ført fortløpende rapport som ikke relaterte seg til problem/ tiltak-formuleringer.

Eventuell bruk av tvang overfor aldersdemente må anses som et risikoområde for kommunen. Det må derfor anses som et avvik fra lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, særlig andre ledd hvis kommunen ikke har et system som kan dokumentere oversikt over omfang, hyppighet og type tvangstiltak overfor aldersdemente.

For kommunen vil bruk av tvang og rettighetsbegrensninger være et område hvor det er store sjanser for å "trå feil". Fordi myndighetskravene er så sammensatte, vil kommunens internkontroll derfor være av stor viktighet. Ledelsens oppfølging er nødvendig og det vil være hensiktsmessig å etablere avviksrutiner på området slik at ledelsen sikrer seg tilstrekkelig informasjon. Tjenesten må være organisert slik at det er klart hvem som har ansvar på de forskjellige nivåene.

Tvangsbegrepet var lite drøftet i hjemmetjenesten

Dette fremkom i intervjuene.

Bruk av rettighetsbegrensning og tvang overfor demente er et vanskelig område både juridisk og etisk. Det er derfor viktig at slike spørsmål blir drøftet jevnlig og grundig i personalgruppa og at de ansatte er kjent med det regelverket som gjelder på området.

I skjermet enhet ble tvangsbegrepet jevnlig diskutert bl.a. knyttet til enkelttilfeller ved rapportene.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Ass. fylkeslege Sven Anders Haugtomt
Underdirektør/ jurist Inger Marie Tofthagen
Kvalitetsrådgiver/ sykepleier Bente Ødegård Kjøs.
Ass. fylkeslege Hege Raastad Basmo deltok som observatør.