INNHOLD

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• samarbeid med og veiledning til primærhelsetjenesten
• kontinuitet i pasientbehandlingen og informasjon til pasienter
• journaldokumentasjon og epikriser

For mange pasienter er det viktig at samarbeidet mellom sykehuset og primærhelsetjenesten er systematisk, omfattende og godt. Veiledningsplikten og kravet om individuelle planer til pasienter med langvarige og koordinerte tilbud er myndighetskrav som omhandler dette og som det bl.a. er tatt utgangspunkt i ved dette tilsynet. Kravet til samarbeid kan også utledes av det generelle forsvarlighetskravet i helselovgivningen.

Veiledningsplikten overfor kommunehelsetjenesten er ikke tilstrekkelig ivaretatt og systematisert ved sykehuset. Dette er et avvik fra bestemmelser i helsepersonelloven og spesialisthelsetjenesteloven.

Pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud får ikke utarbeidet individuelle planer. Dette er et avvik fra bestemmelser i spesialisthelsetjenesteloven med tilhørende forskrift.

Samarbeidet med kommunehelsetjenesten generelt er ikke tilstrekkelig systematisert og utbygd, idet samarbeid kun foregår på enkelte områder. Dette er et område der sykehuset kan forbedre seg.

Ordningen med pasientansvarlig lege er ikke gjennomført i avdelingen. Dette er et avvik fra bestemmelser i spesialisthelsetjenesteloven med tilhørende forskrift. Ordningen er viktig for å sikre kontinuitet i pasientbehandlingen ved at én lege har ansvar for å koordinere behandlingen og være pasientens kontaktperson.

Utskrivningssamtalen foregår ikke alltid i enerom. Dette er et avvik fra bestemmelsene om taushetsplikt. Sykehuset har plikt til å organisere sin virksomhet slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jfr. taushetspliktbestemmelsene i helsepersonelloven. Samtale i enerom er viktig både for at informasjon om pasienten ikke skal tilflyte andre og for at pasienten skal våge å ta opp ting han lurer på.

Ordningene vedrørende pasientansvarlig lege og utskrivningssamtalen er beskrevet i sykehusets egne prosedyrer. Avvikene er likevel ikke fanget opp av avviksbehandlingssystemet. Dersom slike avvik ikke fanges opp kan ikke internkontrollsystemet sies å fungere optimalt og sykehuset har her et forbedringspotensiale.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader vedrørende journaldokumentasjon og epikriser.

Dato: 20. desember 2002

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sentralsjukehuset i Hedmark, medisinsk klinikk Elverum i perioden 6. september – 20. desember 2002. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år>.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Medisinsk klinikk ved Sentralsjukehuset i Hedmark omfatter enheter både i Hamar og Elverum. Klinikken ledes av en klinikksjef. Avdelingsoverlegen er ansvarlig for den medisinske virksomheten i avdelingen.

Klinikken har lokalsykehusansvar for kommunene Hamar, Ringsaker, Stange, Løten, Elverum, Våler, Åsnes, Trysil, Engerdal, Åmot og deler av Stor-Elvdal og Rendalen. Befolkningstallet i dette området er ca. 120.000. Klinikken har også sentralsykehusansvar for hele fylket.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Kvalitetshåndbok for medisinsk klinikk – innholdsfortegnelsen
• Stillingsbeskrivelser for klinikksjef, avdelingsoverlege og seksjonsoverlege
• Prosedyrer for:
  . Saksbehandlingsrutiner mellom SsH og Elverum kommune
  - Legejournalen
  - Informasjon – generelle prinsipper
  - Informasjon – før innleggelse eller poliklinisk konsultasjon
  - Informasjon til pasientene under oppholdet
  - Informasjon til pasienten ved utskrivning
  - Informasjon til deg som er innlagt i sykehuset og skal til bronkoscopi
  - Informasjon til deg som skal til bronkoscopi poliklinisk
  - Informasjon til deg som skal til nyrebiopsi
  - Epikrisen
  - Pasientansvarlig lege (PAL)
  - Innholdet i individuell plan (gjeldende rehab. avd.)
  - Prosedyre samling: Håndbok pasientjournal
• Skriv vedr. utskrivning av pasient fra medisinsk overvåkning Elverum
• Henvisningsskriv til kommunehelsetjenesten (skjema)
• Skriv vedr. sykepleiedokumentasjon
• Skriv vedr. utskrivning fra slagenheten
• Skriv fra Lunge/ hudpoliklinikk (datert 16. oktober 2002) vedr. samarbeid og veiledning til primærhelsetjenesten og informasjon til pasienter
• Veiledende sykepleieplan (skjema)
• Skriv fra ass. avd. spl. Bente Bjørsland (datert 9. oktober 2002) vedr. lungesykdom og surstoffbehandling
• Skriv fra medisinsk klinikk- nyreskolen vedr. oppstart av nyreskole
• Diverse rapporter vedr avviksmeldinger
• Driftsrapporter
• Rapporter vedr. henvisninger og ventetid ved medisinsk poliklinikk
• Rapport vedr. ventetider på skriving av poliklinikknotater og epikriser.
• Skriv vedr. med. klin. kvalitetsarbeidet videre (referat fra møte 11. september 2002)

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om revisjon datert 6. september 2002 fra fylkeslegen
• Brev fra datert 16. september 2002 Sentralsjukehuset
• Brev fra fylkeslegen datert 23. september 2002
• Brev fra Sentralsjukehuset mottatt her 22. oktober 2002 med dokumentasjon
• Telefax datert 22. oktober fra Sentralsjukehuset med supplerende dokumentasjon
• Brev fra fylkeslegen datert 23. oktober 2002 med program for dagen

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 6. september 2002

Åpningsmøte ble avholdt 6. november 2002

Intervjuer
7 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført:
- Befaring på avdelingene med spesiell oppmerksomhet på oppbevaring av journaler (inkl. sykepleiedokumentasjon) og muligheter for samtale med pasienter uten uvedkommende til stede
- Granskning av journaler:
5 først innlagte f.o.m. mandag 26. oktober 2002
10 sist utskrevne pasienter
5 sist utskrevne epikriser

Vi ba også om 3 individuelle planer, men ble ikke forelagt noen.

Sluttmøte ble avholdt 6. november 2002

5.1. Samarbeid med og veiledning til primærhelsetjenesten

Avvik 1Veiledningsplikten overfor kommunehelsetjenesten er ikke tilstrekkelig ivaretatt og systematisert.

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 6-3, jfr. lov om helsepersonell m.v. § 16.

• Det foregår kun veiledning til kommunehelsetjenesten på enkeltområder og sporadisk
• Sykehusets virksomhet på dette området er ikke nærmere beskrevet eller planlagt
• Veiledningsplikten er lite kjent i virksomheten

Pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud får ikke utarbeidet individuelle planer.

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 2-5 og forskrift om individuelle planer

• det lages ikke individuelle planer i henhold til lovbestemmelsene ifølge opplysninger i intervjuene
• det ble ikke fremlagt individuelle planer til verifikasjon
• den fremlagte prosedyre gjelder rehabiliteringsavdelingen
• bestemmelsen virker lite kjent

Liggetiden på medisinsk avdeling er kort. Imidlertid har mange pasienter vært innlagt en rekke ganger tidligere og har bl. a. behov for tjenester fra kommunen også. Da har de krav på å få utarbeidet en individuell plan. I mange tilfeller er det andre tjenesteytere (f. eks. kommunen) som yter mesteparten av tjenestene til pasienten. Dersom planarbeidet ikke initieres av denne tjenesteyteren påhviler det sykehuset en plikt til å få dette i gang. Sykehuset har også plikt til å delta i planarbeid som er igangsatt av andre. Det bør være rutiner som sikrer at disse forholdene blir ivaretatt.

• det er samarbeid i enkeltsaker, men lite systematisk samarbeid
• det er samarbeid på enkelte felter (f. eks. geriatri)
• samarbeidet er avtalebasert med én kommune
• det finnes rutiner for meldinger til kommunehelsetjenesten
• det er ikke rutiner for gjensidig tilbakemelding ved svikt
• det er lite samarbeidsfora

God behandling av pasienter forutsetter i mange tilfeller et godt og systematisk samarbeid med kommunehelsetjenesten. Samarbeidet på dette feltet kan bli bedre. Det er imidlertid ikke av en slik karakter at vi vil anse det som et avvik fra § 2-2 i spesialisthelsetjenesteloven, jfr. § 16 i helsepersonelloven

Ordningen med pasientansvarlig lege er ikke gjennomført ved avdelingen.

Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. § 3-7 og forskrift om pasientansvarleg lege m.m.

• pasientansvarlig lege er ikke nevnt i journal, eller epikrise
• intervjuene bekreftet at pasientansvarlig lege i alminnelighet ikke blir utnevnt og at det er uklarheter omkring funksjonen og om forholdet til journalansvarlig og informasjonsansvarlig
• sykehusets prosedyre på området (KS2.MED.F.2-16) blir ikke fulgt, jfr. ovenstående observasjoner

Taushetsplikten ivaretas ikke godt nok ved utskrivningssamtaler

Lov om helsepersonell m.v. § 21, jfr. § 16

Intervjuene bekreftet at utskrivningssamtalen ofte foregår med uvedkommende til stede, f. eks på flersengsrom eller i korridorer. Dette er også i strid med sykehusets prosedyre på området (KS.2.MED.G.1-03), der det heter at utskrivningssamtalen skal foregå i enerom.

Avviksbehandlingssystemet fanger ikke opp vesentlige avvik.

Avvik 3 og 4 som også er avvik fra sykehusets egne prosedyrer er ikke fanget opp av avviksbehandlingssystemet. Avvik var ikke meldt på disse områdene.

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3 gir enhver som yter helsetjeneste plikt til å etablere et internkontrollsystem. En viktig del av dette er et velfungerende avviksbehandlingssystem. Det er viktig at systemet fanger opp alle typer avvik, ikke bare uhell av ulike slag.

Prosedyrer sier noe om hva sykehuset ønsker å gjøre og hvordan. De prosedyrene som er nevnt ovenfor sier bl.a. noe om hvordan sykehuset ønsker å oppfylle de aktuelle myndighetskravene. Dersom avvik fra slike prosedyrer ikke fanges opp, vil det være vanskelig for sykehuset å vite om man driver lovlig eller ikke og gjør det vanskelig å iverksette korrigerende og forebyggende tiltak.

Det ble ikke funnet avvik eller påpekt merknader på dette området.

Verifikasjonene viste at journalene ble ført fortløpende. I legejournalen var det innkomstjournal på alle og første journalnotat etter innkomst var senest fra dagen etter. Sykepleiedokumentasjonen var oversiktlig. Foreløpig epikrise ble sendt med pasienten ved utskrivelsen og endelig epikrise ble skrevet i rimelig tid etterpå.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeslegen deltok:
Fylkeslege Trond Lutnæs (revisjonsleder)
seniorrådgiver Øystein Ruud
ass. fylkeslege Sven Anders Haugtomt