INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Det ble funnet 4 avvik og 4 merknader ved denne revisjonen. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om plass/tjenester
• Journaldokumentasjon
• Medisinske tjenester
• Dekking av grunnleggende behov i henhold til kvalitetsforskriften samt internkontrollen på disse områder.

Kommunen startet i 1996 med å utarbeide prosedyrer i forhold til kvalitetssystemet. Av forskjellige årsaker har ikke systemet blitt fullført og iverksatt. Arbeidet er i inneværende år tatt opp igjen og deler av internkontrollen er nå satt i system. Det er utarbeidet skriftlige prosedyrer på flere viktige områder. Det gjenstår i hovedsak å utvikle god praksis i forhold til å kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser og /eller rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge svikt. I tillegg er det nødvendig å utvikle avvikshåndteringssystemet ytterligere. Det gjenstår også et arbeid i forhold til å skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.

Det er et krav at kommunen selv sikrer at de overholder lover og forskrifter på helseområdet. Det er gitt en merknad i forhold til internkontrollen, jfr. merknad 1.

Kommunen har utarbeidet et system for hvordan enkeltvedtakene skal behandles. I forbindelse med verifikasjon i form av gjennomgang av vedtakene fremkom det at systemet ble fulgt og det fremsto som ryddig og oversiktlig.

Ett av de viktigste punktene i behandling av enkeltvedtak er å gi en faglig god begrunnelse for konklusjon i vedtaket. De faglige begrunnelser for innvilgelse av søknad var utredet og begrunnet på en informativ og forståelig måte. Ved innvilgelse av korttidsopphold ble det også opplyst om målsetting for oppholdet, samt hvilke spesifikke tiltak som skulle iverksettes. Dette gir pasientene en oversikt over hvilke tjenester en kan forvente å få i forbindelse med korttidsopphold ved sykehjemmet

Det var imidlertid uklart hvilke tjenester det ble søkt om, for eksempel korttidsopphold eller langtidsopphold. I forbindelse med søknad om hjemmesykepleie fremkom det heller ikke hvilke tjenester den enkelte bruker egentlig søkte om. I søknaden må det fremgå hva det søkes om – hvis det er flere alternativer bør søker gis anledning til å prioritere behovene. Kommunen må da eventuelt gi avslag på tjenester som ikke innvilges fullt ut. Dette er viktig for at søker skal få en reell klagerett hvis en blir tildelt andre tjenester enn det er søkt om.

I forbindelse med verifikasjon av vedtakene fant vi ikke opplysninger om kommunens klagenemnd, viser til kommunehelsetjenesteloven § 2-4.

Det ble gitt to merknader på dette området, se merknad 2 og 3.

Journaldokumentasjon

Det er i inneværende år innført et nytt dokumentasjonssystem i pleie- og omsorgstjenesten. Systemet fremstår som oversiktlig og det er i tillegg utarbeidet prosedyrer for hvordan systemet skal benyttes, inkludert retningslinjer for journalføring.

Det skal opprettes en journal for hver pasient. Det skal i hovedsak anvendes en samlet journal for den enkelte pasient selv om helsehjelp ytes av flere innen virksomheten. Det er ikke ført legeopplysninger i pasientjournal på sykehjemmet. For at pasientjournalen på sykehjemmet skal være fullstendig må de også innholde legeopplysninger.

Ansvaret for journalsystemet i pleie- og omsorgtjenesten er ikke plassert. God journaldokumentasjon er viktig bl.a. for å sikre kontinuitet i pasientbehandlingen ved at nødvendig informasjon blir overført mellom det personell som forestår behandling og pleie. I følge bestemmelsene om internkontroll skal fordeling av ansvar og myndighet være klar.

Det er ikke utpekt en person med ansvar for den enkelte journal på sykehjemmet. Formålet med kravet om å utpeke en journalansvarlig, er å sikre at journalen inneholder de opplysninger som kreves slik at den fungerer etter hensikten.

Det gjenstår fremdeles noen punkter som ikke tilfredstiller kravene i journalforskriften, og det ble funnet tre avvik, avvik 1, 2 og 3.

Medisinske tjenester

Dagens organisering av legetjenesten lider av vesentlige mangler. En legetjeneste som er basert på stadig nye vikarer krever oversiktlig, ryddige prosedyrer og ekstra styrking av tjenesten på områder hvor det er stor fare for svikt. Det er også viktig å vurdere og etablere kompenserende tiltak i den tiden man er avhengig av korttidsvikarer.

Med dagens ordning får ikke pasientene på sykehjemmet regelmessig oppfølging av lege. Det er ikke organisert legevisitt på sykehjemmet. Pleiepersonalet ordinerer legekonsultasjon ved behov. Dette medfører at ansvarlig sykepleier får et urimelig stort ansvar også for de legefaglige oppgaver som igjen kan medføre faglig uforsvarlige tjenester.

Det er anført en merknad på dette område, jfr. merknad 4.

Øvrige grunnleggende behov

Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukerne får tilfredsstilt grunnleggende behov. Dette er et krav i kvalitetsforskriften, og har primært som formål å sikre at den enkelte får faglig forsvarlig tjenester på dette område. I tillegg får kommunens ledelse nødvendig informasjon om pasientgruppen i sin helhet slik at tjenesten kan styres på en tilfredsstillende måte.

Under dette punktet ble det påpekt ett avvik., jfr. avvik 4

Dato: 01.06 juni 2003

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Engerdal kommune i perioden 03.02.2003 –01.06.03. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år og er også en oppfølging av en tilsynssak fra kommunens eldreråd.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Engerdal kommune hadde pr. 1.01.2002 1516 innbyggere. I følge SSBs framskriving av befolkningsutviklingen vil andelen eldre over 80 år holde seg relativ stabil fram til 2006, med en liten nedgang fram til 2010. Kommunen har planer om å rehabilitere deler av sykehjemmet og bygge 12 omsorgsboliger innen 2005. Det betyr at kommunen vil få en institusjonsdekning på 24% i forhold til eldre over 80 år i 2005.

Legesituasjonen i kommunen har vært ustabil det siste året. Kommunen er for tiden avhengig av vikarer som er ansatt i kortere perioder. Kommunen har i brev av 14. februar 2003 søkt om suspensjon fra forskrift om fastlegeordningen.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Politisk og administrativt organisasjonskart.
• Målsetting for avdeling helse og omsorg.
• Innholdsfortegnelse over internkontrollen.
• Dokumentasjonsdelen av internkontrollen:
• Overordnede prosedyrer for avdeling for helse- og omsorg
• Saksgang ved henvendelse om tjenester
• Dokumentasjon med kopi av journalsystem og opplæringsmal for systemet
• Legemiddelhåndtering.
• Oversikt over turnusplan.
• Arbeidsmetode for kvalitetssystemet.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

• 3. februar 2003: Revisjonsvarsel fra Helsetilsynet i Hedmark
• 3. mars 2003: Brev fra Engerdal kommune med vedlegg
• 19. mars 2003: Brev fra Helsetilsynet i Hedmark med oversendelse av program

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 3. februar 2003

Åpningsmøte ble avholdt 27. mars 2003

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

• Vedtak om tildeling om hjemmesykepleie
• Vedtak om tildeling av sykehjemsplass
• Journaler på pasienter som er innskrevet på sykehjemmet
• Journaler på pasienter som er innskrevet i hjemmesykepleien
• Kopi av avviksmeldinger – ca 6 stykker - og da i hovedsak forhold i forbindelse med medikamenthåndtering
• Stillingsbeskrivelser
• Prosedyrer som er utarbeidet i kvalitetssystemet
• Kort befaring på langtidsavdelingen

Sluttmøte ble avholdt 28. mars 2003

Internkontrollen er ikke operativ på alle punkter

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Alle arbeidstakerne har ikke tilstrekklig kunnskap om virksomhetens internkontroll.
• Det var ikke utarbeidet ett system hvor en aktivt kunne gjøre bruk av erfaringer fra pasienter / tjenestemottakere og pårørende til forbedring av virksomheten.
• Det er ikke skaffet oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav.
• Det er mangelfulle tiltak i forhold til å kontrollere, evaluere og forbedre internkontrollen.
• Mangelfull avvikshåndtering.

Det vises til forskrift om internkontroll § 4 punkt c – h.

Saksbehandlingen kan forbedres i forhold til hvilke tjenester som innvilges og hvilke tjenester som ikke blir gitt i forhold til hva det søkes om.