INNHOLD

Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte

områdene. Systemrevisjonen omfattet.:

• Hjemmetjenesten Sand
• Nord-Odal alders- og sykehjem, Bo-enheten

og omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om plass/ tjenester
• Dekking av grunnleggende behov:
• Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
• Normal døgnrytme
• Tannbehandling/ munnhygiene
• Personlig hygiene/ naturlige funksjoner
• Ernæring

Hovedkonklusjon:

Det er en omfattende muntlig tradisjon for kvalitetssikring innen helsetjenesten for eldre i Nord-Odal. Det er startet opp et forbedringsarbeid basert på aktiv deltakelse fra ansatte og nedtegning av skriftlige prosedyrer. Man er opptatt av kvalitet i tjenesten og at kommunens innbyggere skal få dekket sine behov. Det mangler imidlertid en helhetlig system og en plan for dette arbeidet.

Det er et godt samarbeid mellom legetjenesten og omsorgstjenestene og samhandlingen er godt dokumentert.

Samarbeidet med tannhelsetjenesten fungerer godt.

Vi har konstatert følgende avvik:

• Det mangler en forpliktende skriftlig plan for innføring av internkontroll i virksomheten
• Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenestene får dekket grunnleggende behov.
• Det fattes ikke enkeltvedtak ved tildeling og avslag på søknad om hjemmesykepleie.
• Saksbehandling i forbindelse med tildeling og avslag på søknad om sykehjemsplass følger ikke de krav som fremgår av kommunehelsetjenesteloven og forvaltningsloven.

Anmerkninger:

• Det finnes ingen skriftlig arbeidsbeskrivelse for tilsynslegen ved sykehjemmet.
• Ikke alle pasienter ved sykehjemmet gjennomgår en årlig vurdering/ status ved lege som nedtegnes i journalen. Det er dessuten ikke gjort innkomststatus ved lege på alle korttidspasienter.
• Alle pasienter får ikke normal døgnrytme tilpasset den enkeltes behov.
• Bistand i forbindelse med personlig hygiene tar ikke tilstrekkelig hensyn til individuelle behov.

Dato: 17. juni 1998

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med helsetjenesten for eldre i Nord-Odal kommune i perioden 12. og 13. mai 1998. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Helsetjenesten for eldre er et av områdene alle fylkesleger i landet skal føre tilsyn med i 1998, såkalt felles tilsyn.. Omfanget og innholdet i revisjonen er fastlagt av Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Helsetjenesten for eldre er organisert under omsorgsetaten. Hjemmetjenestene omfatter både tjenester etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven og er delt i to avdelinger: Hjemmetjenesten Sand og hjemmetjenesten Mo med hver sin avdelingsleder.

Sykehjemmet er delt i flere avdelinger: aldersavdelingen, rehabiliteringsavdelingen og bo-enheten samt kjøkken/ vaskeri.

Avdelingslederne rapporterer direkte til leder for omsorgsetaten.

Kommunelege I er organisert i næringsetaten, kommunelege II i stab under etatsleder omsorg og helsestasjon/ skolehelsetjeneste i oppvekstetaten.

1. Lov om helsetjenesten i kommunene.
   Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven).
   Lov om leger
2. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov om helsetjenesten i kommunene
   Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient.
   Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste.
   Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
3. Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.
4. Virksomhetens egen dokumentasjon
   Årsmelding for omsorgsetaten 1997
   Kvalitetssikring av omsorgstjenester i Nord-Odal kommune
   utkast)
   Stillingsbeskrivelser
   Oversikt over ansatte i sykehjemmet og hjemmesykepleien
   Reglementsamling for Nord-Odal kommune
   Reglement for delegering for Nord-Odal kommune
   Sak 32/95 i omsorgsutvalget "Delegering av myndighet til rådmann etter særlov"

Revisjonen omfattet helsetjenesten for eldre i Nord-Odal kommune. Den tok ikke sikte på å oppnå en fullstendig oversikt over hele denne virksomheten og var begrenset til følgende områder:

• Hjemmetjenesten Sand
• Nord-Odal alders- og sykehjem, Bo-enheten

og omfattet følgende temaer:

• Internkontroll
• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om plass/ tjenester
• Dekking av grunnleggende behov:
• Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
• Normal døgnrytme
• Tannbehandling/ munnhygiene
• Personlig hygiene/ naturlige funksjoner
• Ernæring

Det ble gitt informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

9 personer ble intervjuet.

Det ble foretatt verifikasjoner ved gjennomgang av 5 journaler fra sykehjemmet og 1 hjemmejournal fra hjemmesykepleien, 5 vedtak om tildeling av tjeneste og 5 vedtak med avslag på omsøkt tjeneste, dokumentasjon på samhandling mellom lege og sykepleier i hjemmetjeneste og sykehjem samt kardex ved sykehjemmet.

Man foretok en kort befaring på deler av Nord-Odal alders- og sykehjem.

Det ble gitt en oppsummering med presentasjon av resultatene. Man hadde en diskusjon om de funnene som ble gjort. Det ble avklart et par forhold av betydning for rapporten.

I vedlegg 3 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

Avvik 1

Det mangler en forpliktende skriftlig plan for innføring av internkontroll i virksomheten

Avvik fra:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3 og Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Kommentarer:

Plikten til internkontroll er fastlagt i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten. I Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten er det gitt "amnesti" for dette kravet fram til år 2000. Det er imidlertid fastlagt visse minimumskrav til framdrift i arbeidet underveis. Det heter bl.a. : Innen utgangen av 1996 skal alle virksomheter ha lagt planer for oppbyggingen av sine kvalitetssystemer.

Planene skal være skriftlige og som et minimum inneholde en fremdriftsplan for innføring av internkontrollsystemer i virksomheten, forslag til innhold og oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

I omsorgsetaten var det startet opp et arbeid med kvalitetsutvikling og laget et forslag til innholdsfortegnelse. Arbeidet foregikk ved at små grupper arbeidet med konkrete forbedringsområder for å utvikle prosedyrer. Det var i liten grad forankret i myndighetskrav på området. Nasjonal strategi og kvalitetsforskriften var lite/ ikke kjent.

Det var gitt noe opplæring i forbindelse med disse gruppene, men det var ikke foretatt noen opplæring av alle ansatte om kvalitetsutvikling og internkontroll.

Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenestene får dekket grunnleggende behov.

Avvik fra:

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter kommunehelsetjenesteloven, jfr. § 3.

Det fattes ikke enkeltvedtak ved tildeling og avslag på søknad om hjemmesykepleie

Avvik fra:

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, 4. ledd.

Saksbehandling i forbindelse med tildeling og avslag på søknad om sykehjemsplass følger ikke de krav som fremgår av kommunehelsetjenesteloven og forvaltningsloven.

Avvik fra:

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, 4. ledd og forvaltningslovens §§ 23, 24, 25 og 27.

Kommentarer:

I flere vedtak henvises det ikke til hvilket lovverk saken er behandlet etter (kommunehelsetjenesteloven eller sosialtjenesteloven.).

Selve saksutredningen var i de fleste vedtakene mangelfull. Det forelå ingen/ liten faglig utredning og vurdering hverken sykepleiefaglig og/ eller medisinskfaglig .

Det var sjelden en faglig begrunnelse for vedtaket. Et vedtak som begrunnes med plassmangel er å regne som et avslag. En slik begrunnelse er ikke holdbar i forhold til kommunehelsetjenestelovens § 2-1 om rett til nødvendig helsehjelp og kravene til begrunnelse i forvaltningsloven

I en del vedtak var det ikke opplyst om klageadgang. I andre tilfeller var det oppgitt gal klageinstans.

Det finnes ingen skriftlig arbeidsbeskrivelse for tilsynslegen ved sykehjemmet.

Kommentarer:

Det er stor utskifting av leger i Nord-Odal. En skriftlig arbeidsbeskrivelse vil bidra til å sikre at nye leger blir raskt kjent med sine oppgaver ved sykehjemmet. Det vil også bidra til klarhet i hva sykehjemmet kan forvente av tilsynslegen.

Jfr. forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter kommunehelsetjenesteloven

Ikke alle pasienter ved sykehjemmet gjennomgår en årlig vurdering/ status ved lege som nedtegnes i journalen. Det er dessuten ikke gjort innkomststatus ved lege på alle korttidspasienter.

Kommentarer:

Dette er faglige krav som kan utledes av forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient. De er satt opp for å sikre langtidspasientene et minimum av legetilsyn og at pasienter ved innkomst får en medisinsk vurdering av institusjonens lege. Jfr forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient §7.

Alle pasienter får ikke normal døgnrytme tilpasset den enkeltes behov.

Kommentarer:

På sykehjemmet hender det ikke sjelden at sistemann ikke er oppe før kl 11.30 og at førstemann må legge seg kl. 18.15. Tilsvarende kan forekomme i hjemmesykepleien. Enkelte ønsker å legge seg tidlig og andre ønsker å stå opp seint, men det synes som om det i en del tilfeller ikke er tatt tilstrekkelig hensyn til den enkeltes ønsker og behov.

Jfr. kommunehelsetjenesteloven §§ 6-3, 3-3, 1-1 og 1-2 og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter kommunehelsetjenesteloven

Bistand i forbindelse med personlig hygiene tar ikke tilstrekkelig hensyn til individuelle behov.

Kommentarer:

Dusjing en gang pr. uke i hjemmesykepleien og en gang hver 14. dag på sykehjemmet er det vanlige. Hva som er ønsket hyppighet varierer fra bruker til bruker, men det ser også her ut til at det i en del tilfeller ikke er tatt tilstrekkelig hensyn til den enkeltes ønsker og behov.

Jfr. kommunehelsetjenesteloven §§ 6-3, 3-3, 1-1 og 1-2 og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter kommunehelsetjenesteloven

Innhold i internkontrollsystemet

Fylkeslegen anbefaler følgende punkter for innholdet i det systematiske internkontrollarbeidet

• Sørge for at det foreligger oversikt over lover og forskrifter - og at denne oversikt er tilgjengelig for de ansatte som har behov for å kjenne regelverket.
• Fastsette mål for virksomheten.
• Ha oversikt over hvordan virksomheten er organisert - det skal fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.
• Forsikre seg om å sørge for at alle som arbeider i virksomheten har tilstrekkelig kompetanse og ferdigheter innefor det aktuelle fagfelt slik at kravet om faglig forsvarlige tjenester kan oppfylles.
• Sørge for aktiv medvirkning fra alt personell slik at kvaliteten på tjenestene blir i samsvar med myndighetskrav og andre mål for virksomheten.
• Foreta kartlegging av de ulike gjøremål i virksomheten, særlig på områder som er risikofylt og hvor det foreligger fare for svikt.
• Iverksette prosedyrer for å sikre seg at myndighetskrav og faglig forsvarlighet blir etterlevd.
• Etablere prosedyrer for hvordan avvik skal behandles.
• Sørge for at internkontrollen blir kontinuerlig overvåket og gjennomgått (revidert), slik at den til enhver tid fungerer som forutsatt.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.