INNHOLD

Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet hjemmesykepleien (distrikt sør ) og Løten sykehjem (Løten Helsetun) i Løten kommune.

Den omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om plass/ tjenester
• Dekking av grunnleggende behov:
• Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
• Normal døgnrytme
• Personlig hygiene/ naturlige funksjoner
• Tannbehandling/ munnhygiene

Hovedkonklusjon:

Løten kommune har i 1998 startet arbeidet med å utvikle og forbedre internkontrollsystemet i helsetjenesten. Den har blant annet nedsatt et kvalitetsutvalg bestående av representanter fra ulike deltjenester innenfor helsetjenesten. Målet er å etablere effektive og helhetlige kvalitetssystemer innen år 2000, inkludert et internkontrollsystem. Kommunen har videre utarbeidet en foreløpig framdriftsplan - forprosjekt hvor aktiviteter med frister og ansvar er beskrevet. Kommunen har startet en viktig prosess for å nå de mål som er beskrevet i Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten. Selv om kommunen har utarbeidet rammer for dette arbeidet har den ikke kommet skikkelig i gang. Arbeidet er heller ikke tilstrekkelig forankret i den politiske og administrative ledelse.

Virksomheten har utarbeidet maler for tildeling av tjenester. Kommunen har imidlertid ikke utarbeidet prosedyrer eller maler for avslag på tjenester eller hvor søknad på tjenester ikke blir innvilget fullt ut. Søker får heller ikke skriftlig svar hvor avslag blir gitt.

Samarbeidet mellom området for pleie, omsorg og aktivisering og legetjenesten fungerer rimelig bra, spesielt i forhold til sykehjemmet. Samarbeid med den enkeltes primærlege i forhold til hjemmeboende pasienter fungerer også bra, men det mangler formelle samarbeidsfora mellom de forskjellige deltjenester.

Brukerenes grunnleggende behov i forhold til medisinsk undersøkelse og behandling, normal døgnrytme og personlig hygiene ser delvis ut til å bli dekket, selv om det i perioder er problematisk å ta hensyn til individuelle behov. Samarbeidet med tannhelsetjenesten fungerer bra.

Vi har konstatert følgende avvik og anmerkninger:

• Det mangler en forpliktende skriftlig plan for den videre innføring av internkontroll i virksomheten.
• Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenestene får dekket grunnleggende behov.
• Søkere som ikke får innvilget det de søker om fullt ut, får ikke skriftlig melding om dette vedtaket.
• Kommunen har ikke et politisk oppnevnt klageorgan på 5 medlemmer

• Omfanget av de pleiefaglige vurderinger som legger til grunn for saksbehandlingen er noe mangelfulle og det finnes ikke medisinsk faglig opplysninger som grunnlagsinformasjon i enkeltvedtakene.
• Det mangler et formalisert samarbeid mellom hjemmesykepleien og brukernes primærlege.
• Det er ikke alltid journalført årlig status for langtidspasienter og innkomststatus for kortidsspasienter på sykehjemmet.
• Det forekommer i en viss utstrekning at grunnleggende behov ikke blir ivaretatt i tilstrekkelig grad.

Dato: 9. november 1998

Irene Hanssen Revisjonsleder

Trond Lutnæs Fylkeslege

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med helsetjenesten for eldre i Løten kommune i perioden 23. og 24. september 1998. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Helsetjenesten for eldre er et av områdene alle fylkesleger i landet skal føre tilsyn med i 1998, såkalt felles tilsyn. Omfanget og innholdet i revisjonen er fastlagt av Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

1. Lov om helsetjenesten i kommunene
   Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven).
   Lov om leger
2. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov om helsetjenesten i kommunene
   Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient.
   Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste.
   Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
3. Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.
   Rapport fra fylkeslegens tilsynsbesøk ved Løten helsetun 1. november 1994
4. Virksomhetens egen dokumentasjon
   Årsrapport Løten kommune 1997.
   Administrativ organisering fra april 1994 og kopi av hovedmål for pleie, omsorg og aktivisering
   Eldreplan - POA 2010
   Dokumentasjon i forhold til kvalitetsutvikling
5. Stillingsinstrukser
   Ansattelister
   Prosedyre ved tildeling av tjenester.

Revisjonen omfattet helsetjenesten for eldre i Løten kommune. Den tok ikke sikte på å oppnå en fullstendig oversikt over hele denne virksomheten og intervjuene var begrenset til én avdeling på sykehjemmet og ett distrikt i hjemmesykepleien.

Revisjonen omfattet følgende temaer:

• Internkontroll
• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om plass/ tjenester
  • Dekking av grunnleggende behov:
  • Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
  • Normal døgnrytme
  • Personlig hygiene/ naturlige funksjoner
  • Tannbehandling/ munnhygiene

Det ble gitt informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

10 personer ble intervjuet.

Det ble foretatt verifikasjoner ved gjennomgang av:

10 pasientjournaler/ dokumenter vedrørende søknad fram til endelig avgjørelse av saken og meddelelse til søker fordelt slik:

• 2 søknader vedrørende hjemmesykepleie som var innvilget fullt ut.
• 2 søknader om korttidsopphold som var innvilget fullt ut.
• 2 søknader om langtidsopphold som var innvilget fullt ut.
• 4 søknader som ikke var innvilget fullt ut.

3 journaler på pasienter som hadde bodd på sykehjemmet mer enn 1 år.

2 journaler på pasienter som nylig hadde vært på sykehjemmet på korttidsopphold.

Det ble gitt en oppsummering med presentasjon av resultatene. Man diskuterte en del forhold rundt tilsynsbesøket: Det ble ikke fremført vesentlige innvendinger i forhold til det faktum som ble lagt til grunn og de konklusjoner som ble trukket.

I vedlegg 1 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

Avvik 1

Det mangler en forpliktende skriftlig plan for den videre innføring av internkontroll i virksomheten.

Avvik fra:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3 og Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Kommentarer:

Plikten til internkontroll er fastlagt i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten. I Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten er det lagt opp til en framdriftsplan som forutsetter fult operative systemer innen år 2000. Det er også fastlagt visse minimumskrav til framdrift i arbeidet underveis. Det heter bl.a. : I løpet av 1995 og 1996 skal ledelsen sørge for at alle medarbeidere gis opplæring i internkontroll og i kvalitetsutvikling og innen utgangen av 1996 skal alle virksomheter ha lagt planer for oppbyggingen av sine kvalitetssystemer.

Planene skal være skriftlige og som et minimum inneholde en fremdriftsplan for innføring av internkontrollsystem i virksomheten, forslag til innhold og oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Det er som nevnt utarbeidet en foreløpig framdriftsplan i forhold til kvalitetsutvikling og det er nedsatt et kvalitetsutvalg hvor det foreligger et forslag til målsetting/kvalitetspolitikk. Dette er en positiv start for å nå målene som er nedfelt i Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten. Kommunen har av forskjellige årsaker ikke nådd målene i aktivitetsplanen. Innholdet i Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten er lite kjent i organisasjonen og det er ikke gitt systematisk opplæring til alle medarbeidere. Det gjenstår også planlegging for oppbygging av virksomhetenes kvalitetssystemer.

Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenestene får dekket grunnleggende behov.

Avvik fra:

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter kommunehelsetjenesteloven, jfr. § 3.

Kommentarer:

De ansatte var kjent med at det foreligger en forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten. Innholdet i forskriften var imidlertid lite kjent og arbeidet med å utarbeide prosedyrer for å oppfylle kravene i forskriften var ikke påbegynt.

Søkere som ikke får innvilget det de søker om (helt eller delvis), får ikke skriftlig melding om vedtaket.

Avvik fra:

Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 og forvaltningsloven §§ 11a, 23,24 og 27.

Kommentarer:

Søknader om hjemmesykepleie og sykehjemsplass skal behandles etter forvaltningslovens regler, jfr. kommunehelsetjenesteloven § 2-1. Det innebærer at underretning om vedtaket normalt skal gis skriftlig og søker skal underrettes om vedtaket så snart som mulig, jfr. forvaltningsloven §§ 23 og 27. Dersom søknaden avslås skal begrunnelsen gis samtidig med underretning om vedtak, jfr forvaltningsloven § 24. Dersom søknaden ikke innvilges fullt ut, eller det innvilges en annen tjeneste, regnes dette som et avslag og skal følgelig begrunnes.

Kommunen har ikke et politisk oppnevnt klageorgan på 5 medlemmer

Avvik fra:

Kommunehelsetjenesteloven § 2-4 1. ledd.

Omfanget av de pleiefaglige vurderinger som ligger til grunn for saksbehandlingen er noe sparsomme og det mangler opplysninger av medisinsk faglig art.

Kommentarer:

De medisinsk faglige og sykepleiefaglige vurderinger som danner premissene for det vedtaket som fattes bør følge saken. Særlig er dette viktig dersom vedtaket blir påklaget. Det vises til forvaltningsloven §§ 24 og 25.

Det mangler et formalisert samarbeid mellom hjemmesykepleien og brukernes primærlege.

Kommentarer:

Det vises til forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3. I de utfyllende kommentarer til forskriften heter det:

Det er ikke alltid journalført årlig status for langtidspasienter og innkomststatus for kortidspasienter på sykehjemmet.

Kommentarer:

Det vises til forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 7. I forbindelse med verifikasjonene ble det avdekket at det manglet årlig status de senere år i enkelte av de journalene tilsynsteamet fikk utlevert. Det var heller ikke journalført innkomststatus på alle pasienter med kortidsopphold.

Det forekommer i en viss utstrekning at grunnleggende behov ikke blir ivaretatt i tilstrekkelig grad.

Kommentar:

Det vises til Lov om helsetjenesten i kommunen §§ 1-1 og 6-3 og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten.

Under intervjuene fikk vi opplyst at det til tider kan være problematisk å ta hensyn til individuelle behov i forhold til personlig hygiene og normal døgnrytme. Dette gjelder pasienter både på sykehjemmet og i hjemmesykepleien.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.