INNHOLD

Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet hjemmesykepleien (distrikt Innbygda ) og Trysil sykehjem i Trysil kommune.

Den omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om plass/ tjenester
• Dekking av grunnleggende behov:
• Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
• Normal døgnrytme
• Personlig hygiene/ naturlige funksjoner
• Tannbehandling/ munnhygiene

Hovedkonklusjon:

Trysil kommune har intensjoner om å sette fort i gang i arbeidet med kvalitetsutvikling og internkontroll i nærmeste framtid for å nå målene som er nedfelt i Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten. Helse- og sosialetaten har gjennomført et informasjonsmøte for de ansatte og har planer om å ferdigstille plan for oppbygging av sine kvalitetssystemer i løpet av september 1998. Dette blir en administrativ plan med informasjon til politikerne. Kommunen ønsker videre å legge ansvaret for opplæring og kvalitetsutvikling til en stilling.

Kommunen har arbeidet aktivt med å forbedre saksbehandlingsrutinene i forhold til tildeling og avslag på tjenester. De planlegger ytterligere opplæring i saksbehandling for aktuelle ansatte i pleie- og omsorgstjenesten.

Samarbeidet mellom pleie- og omsorgstjenesten og legetjenesten fungerer rimelig bra, spesielt i forhold til sykehjemmet. Samarbeid med den enkeltes primærlege i forhold til hjemmeboende pasienter fungerer også rimelig bra, men det mangler formelle samarbeidsfora mellom de forskjellige deltjenester.

Brukerenes grunnleggende behov i forhold til medisinsk undersøkelse og behandling, normal døgnrytme, personlig hygiene og tannbehandling ser delvis ut til å bli dekket, selv om det i perioder er problematisk å ta hensyn til individuelle behov.

Vi har konstatert følgende avvik:

• Det mangler en forpliktende skriftlig plan for den videre innføring av internkontroll i virksomheten.
• Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenestene får dekket grunnleggende behov.

Anmerkninger:

• Søkere som ikke får innvilget det de søker om fullt ut, får ikke alltid melding om dette vedtaket umiddelbart.
• Omfanget av de pleiefaglige vurderinger som legger til grunn for saksbehandlingen er noe mangelfulle og det finnes ikke medisinsk faglig opplysninger som grunnlagsinformasjon i enkeltvedtakene.
• Det mangler et formalisert samarbeid mellom hjemmesykepleien og brukernes primærlege.
• Det er ikke journalført årlig status på alle sykehjemspasientene
• Det forekommer i en viss utstrekning at grunnleggende behov ikke blir ivaretatt i tilstrekkelig grad.

Dato: 8 oktober 1998

Helsetjenesten for eldre er et av områdene alle fylkesleger i landet skal føre tilsyn med i 1998, såkalt felles tilsyn. Omfanget og innholdet i revisjonen er fastlagt av Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Kommunen har vedtatt en handlingsplan for omsorgstjenesten som er utarbeidet av en plangruppe hvor politikere, administrativt personell og tillitsvalgte har vært representert. Planen er overordnet i forhold til visjoner og mål hvor det er nedfelt ansvar og milepæler i forhold til hvert enkelt arbeidsmål. Dette arbeidet er ikke gjennomført som vedtatt, men skal arbeides aktivt med i tiden som kommer.

Det er vedtatt en ny organisasjonsstruktur for pleie- og omsorgstjenesten som det er planlagt å gjennomføre fra 1. januar 1999. I den forbindelse vil det også bli utarbeidet nye stillingsbeskrivelser/arbeidsbeskrivelser for alle stillinger som vil erstatte nåværende arbeidsbeskrivelser som er fra 1980/ 1983.

1. Lov om helsetjenesten i kommunene.
   Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven).
   Lov om leger
2. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov om helsetjenesten i kommunene
   Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient.
   Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste.
   Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
3. Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.
   Rapport fra fylkeslegens tilsynsbesøk i pleie- og omsorgstjenesten november 1995.
4. Virksomhetens egen dokumentasjon
   Årsmelding, resultatrapport for Trysil kommune 1997.
   Organisasjonsstruktur i omsorgstjenesten - Agenda utredning og utvikling
   Handlingsplan for omsorgstjenesten i Trysil kommune av 18. november 1996
   Stillingsinstrukser
   Ansattelister
   Prosedyre ved tildeling av tjenester og kopi av vedtaksformulering ved tildeling av hjelp fra tjenesten.

Revisjonen omfattet helsetjenesten for eldre i Trysil kommune. Den tok ikke sikte på å oppnå en fullstendig oversikt over hele denne virksomheten og intervjuene var begrenset til en avdeling på sykehjemmet og et distrikt i hjemmesykepleien.

Revisjonen omfattet følgende temaer:

• Internkontroll
• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om plass/ tjenester
• Dekking av grunnleggende behov:
• Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
• Normal døgnrytme
• Personlig hygiene/ naturlige funksjoner
• Tannbehandling/ munnhygiene

Det ble gitt informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

9 personer ble intervjuet.

Det ble foretatt verifikasjoner ved gjennomgang av:

8 pasientjournaler/ dokumenter vedrørende søknad fram til endelig avgjørelse av saken og meddelelse til søker fordelt slik:

• 2 søknader vedrørende hjemmesykepleie som var innvilget fullt ut.
• 2 søknader om korttidsopphold som var innvilget fullt ut.
• 2 søknader om langtidsopphold som var innvilget fullt ut.
• 2 søknader som ikke var innvilget fullt ut.

To journaler på pasienter som hadde bodd på sykehjemmet mer enn 1 år.

To journaler på pasienter som nylig hadde vært på sykehjemmet på korttidsopphold.

Det ble gitt en oppsummering med presentasjon av resultatene. I forbindelse med anmerkning i forhold til legejournalene ved sykehjemmet ble det påpekt at det unntaksvis ikke var utført årlig legeundersøkelse for pasienter som hadde vært inneliggende mer enn ett år.

I vedlegg 1 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

Avvik 1

Det mangler en forpliktende skriftlig plan for den videre innføring av internkontroll i virksomheten.

Avvik fra:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3 og Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Kommentarer:

Plikten til internkontroll er fastlagt i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten. I Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten er det gitt "amnesti" for dette kravet fram til år 2000. Det er imidlertid fastlagt visse minimumskrav til framdrift i arbeidet underveis. Det heter bl.a. : Innen utgangen av 1996 skal alle virksomheter ha lagt planer for oppbyggingen av sine kvalitetssystemer.

Planene skal være skriftlige og som et minimum inneholde en fremdriftsplan for innføring av internkontrollsystemer i virksomheten, forslag til innhold og oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Pleie- og omsorgsseksjonen har som nevnt planlagt å starte arbeidet for å oppfylle kravene i Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten i løpet av høsten 1998. Dette arbeidet er så langt bare i sin begynnelse. Det gjenstår blant annet opplæring for alle medarbeidere i internkontroll og kvalitetsutvikling og planer for oppbygging av etatens kvalitetssystemer.

Ansvaret for innføring av internkontroll er så langt ikke klart nok definert. Man ser det vanligvis som en forutsetning for å få til et vellykket kvalitetsutviklingsarbeid at virksomhetens øverste ledelse har en sentral plass i arbeidet.

Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenestene får dekket grunnleggende behov.

Avvik fra:

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter kommunehelsetjenesteloven, jfr. § 3.

Søkere som ikke får innvilget det de søker om fullt ut, får ikke alltid skriftlig melding om dette vedtaket innen rimelig tid.

Kommentarer:

Søknader om hjemmesykepleie og sykehjemsplass skal behandles etter forvaltningslovens regler, jfr. kommunehelsetjenesteloven § 2-1. Det innebærer at underretning om vedtaket normalt skal gis skriftlig og søker skal underrettes om vedtaket så snart som mulig, jfr. forvaltningsloven §§ 23 og 27. Dersom søknaden avslås skal begrunnelsen gis samtidig med underretning om vedtak, jfr forvaltningsloven § 24. Dersom søknaden ikke innvilges fullt ut, eller det innvilges en annen tjeneste, regnes dette som et avslag og skal følgelig begrunnes.

Omfanget av de pleiefaglig vurderinger er noe sparsomme og det mangler opplysninger av medisinsk faglig art.

Kommentarer:

De medisinsk faglige og sykepleiefaglige vurderinger som danner premissene for det vedtaket som fattes bør følge saken. Særlig er dette viktig dersom vedtaket blir påklaget.

Det mangler et formalisert samarbeid mellom hjemmesykepleien og brukernes primærlege.

Kommentarer:

Det vises til forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3. I de utfyllende kommentarer til forskriften heter det:

Det er ikke journalført årlig status for langtidspasienter ved sykehjemmet.

Kommentarer:

Det vises til forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 7. I forbindelse med verifikasjonene ble det avdekket at det manglet årlig status i de journalene tilsynsteamet fikk utlevert.

Det forekommer i en viss utstrekning at grunnleggende behov ikke blir ivaretatt i tilstrekkelig grad.

Kommentar:

Det vises til Lov om helsetjenesten i kommunen §§ 1-1 og 6-3 og forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten.

Under intervjuene fikk vi opplyst at det til tider kan være problematisk å ta hensyn til individuelle behov i forhold til personlig hygiene og normal døgnrytme. Dette gjelder pasienter både på sykehjemmet og i hjemmesykepleien.


VEDLEGG 1 - Deltakere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.