INNHOLD

Innhold i rapporten
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7 Avvik og anmerkninger
Vedlegg 1 - Deltakere på revisjonen


Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte

områdene. Systemrevisjonen omfattet hjemmesykepleien og boform for heldøgns omsorg og pleie i sone Mørkved i distrikt sør i pleie og omsorgstjenesten i Ringsaker kommune.

Den omfattet følgende områder:

• Internkontroll
• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om plass/ tjenester
• Dekking av grunnleggende behov:
• Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
• Normal døgnrytme
• Tannbehandling/ munnhygiene
• Personlig hygiene/ naturlige funksjoner

Hovedkonklusjon:

Kommunens prosjekt med kvalitetsutvikling danner et godt grunnlag for det videre arbeidet med internkontroll og kvalitetsutvikling.

Saksbehandlingen ved tildeling eller avslag på søknad om hjemmesykepleie eller boform for heldøgns omsorg og pleie foregår i hovedsak på en betryggende måte og i samsvar med myndighetskravene.

Brukernes grunnleggende behov ser ut til å bli dekket. De ansattes grunnholdning ser ut til å være at disse behov skal dekkes så langt det er mulig.

Vi har konstatert følgende avvik:

• Det mangler en forpliktende skriftlig plan for den videre innføring av internkontroll i virksomheten.
• Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenestene får dekket grunnleggende behov med unntak av prosedyrer for nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene.

Anmerkninger:

• Søkere som ikke får innvilget det de søker om fullt ut, får ikke alltid melding om dette vedtaket.
• Omfanget av de helsefaglige vurderinger er noe sparsomme.
• Det er oppgitt feil klageinstans i vedtak. I en del vedtak om tildeling var fylkeslegen oppgitt som klageinstans. Det er ikke riktig. Klageinstansen skal være sosialutvalget slik det er beskrevet i kvalitetssystemet.
• Det mangler et formalisert samarbeid mellom hjemmesykepleien og brukernes primærlege.

Dato: 5. november 1998

Helsetjenesten for eldre er et av områdene alle fylkesleger i landet skal føre tilsyn med i 1998, såkalt felles tilsyn. Omfanget og innholdet i revisjonen er fastlagt av Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Kommunen har gjennomført et omfattende prosjekt med kvalitetsutvikling i pleie- og omsorgssektoren. Det er utarbeidet prosedyrer på flere områder som bidrar til å sikre kvaliteten på de tjenester som ytes. Dette prosjektet burde danne et godt grunnlag for det videre arbeidet med internkontroll og kvalitetsutvikling.

Stillingen som pleie- og omsorgssjef var ubesatt på tidspunktet for revisjon og helse- og sosialsjefen ivaretok disse funksjonene.

1. Lov om helsetjenesten i kommunene.
   Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven).
   Lov om leger
2. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov om helsetjenesten i kommunene
   Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient.
   Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste.
   Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
3. Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.
4. Virksomhetens egen dokumentasjon
   Pleie- og omsorgstjenesten Ringsaker kommune - informasjonsbrosjyre.
   Målsettinger for pleie- og omsorgstjenesten
   Kvalitetssystemet i pleie- og omsorgstjenesten i Ringsaker kommune
   Ringsaker kommune årsberetning 1997
   Ansattelister

• Revisjonen omfattet helsetjenesten for eldre i Ringsaker kommune. Den tok ikke sikte på å oppnå en fullstendig oversikt over hele denne virksomheten og var begrenset til sone Mørkved i distrikt sør.

Revisjonen omfattet følgende temaer:

• Internkontroll
• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om plass/ tjenester
• Dekking av grunnleggende behov:
• Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
• Normal døgnrytme
• Tannbehandling/ munnhygiene
• Personlig hygiene/ naturlige funksjoner

Det ble gitt informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

10 personer ble intervjuet.

Det ble foretatt verifikasjoner ved gjennomgang av:

Kvalitetssystemet i pleie- og omsorgstjenesten i Ringsaker kommune .

8 pasientjournaler/ dokumenter vedrørende søknad fram til endelig avgjørelse av saken og meddelelse til søker fordelt slik:

• 2 søknader vedrørende hjemmesykepleie som var innvilget fullt ut.
• 2 søknader om korttidsopphold som var innvilget fullt ut.
• 2 søknader om langtidsopphold som var innvilget fullt ut.
• 2 søknader som ikke var innvilget fullt ut.

Sakspapirer fra siste møte i tiltaksrådet.

To journaler på pasienter som hadde bodd på sykehjemmet mer enn 1 år.

To journaler på pasienter som nylig hadde vært på sykehjemmet på korttidsopphold.

Det ble gitt en oppsummering med presentasjon av resultatene. Det ble avklart et par forhold av betydning for rapporten.. I vedlegg 3 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

Avvik 1

Det mangler en forpliktende skriftlig plan for den videre innføring av internkontroll i virksomheten.

Avvik fra:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3 og Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Kommentarer:

Plikten til internkontroll er fastlagt i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten. I Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten er det gitt "amnesti" for dette kravet fram til år 2000. Det er imidlertid fastlagt visse minimumskrav til framdrift i arbeidet underveis. Det heter bl.a. : Innen utgangen av 1996 skal alle virksomheter ha lagt planer for oppbyggingen av sine kvalitetssystemer.

Planene skal være skriftlige og som et minimum inneholde en fremdriftsplan for innføring av internkontrollsystemer i virksomheten, forslag til innhold og oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Pleie- og omsorgsseksjonen har som nevnt startet utviklingen av et kvalitetssystem. Den eksisterende plan dekker tidsrommet fram til 1997. Intervjuer og verifikasjoner har dessuten avdekket at denne planen ikke er fulgt opp. Det er bla. ikke foretatt revisjon av en rekke prosedyrer høsten 1997 slik som forutsatt.

Ansvaret for innføring ev internkontroll ser ikke ut til å være klart nok definert og det er noe uklart hva slags status planen har. Det fremgår bl.a. ikke om den er forankret i kommunenes ledelse. Man ser det vanligvis som en forutsetning for å få til et vellykket kvalitetsutviklingsarbeid at virksomhetens øverste ledelse er forpliktet på og engasjert i arbeidet.

Opplæringen i kvalitetsutvikling har ikke omfattet alle.

Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenestene får dekket grunnleggende behov med unntak av prosedyrer for nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene.

Avvik fra:

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter kommunehelsetjenesteloven, jfr. § 3.

Søkere som ikke får innvilget det de søker om fullt ut, får ikke alltid skriftlig melding om dette vedtaket.

Kommentarer:

Søknader om hjemmesykepleie og sykehjemsplass skal behandles etter forvaltningslovens regler, jfr. kommunehelsetjenesteloven § 2-1. Det innebærer at underretning om vedtaket normalt skal gis skriftlig, jfr. forvaltningsloven §§ 23 og 27. Dersom søknaden avslås skal begrunnelsen gis samtidig med underretning om vedtak, jfr forvaltningsloven § 24. Dersom søknaden ikke innvilges fullt ut, eller det innvilges en annen tjeneste, regnes dette som et avslag og skal følgelig begrunnes.

Omfanget av de helsefaglige vurderinger er noe sparsomme.

Kommentarer:

De medisinsk faglige og sykepleiefaglige vurderinger som danner premissene for det vedtaket som fattes bør følge saken. Særlig er dette viktig dersom vedtaket blir påklaget.

Det er oppgitt feil klageinstans i vedtak.

Kommentarer:

I en del vedtak om tildeling var fylkeslegen oppgitt som klageinstans. Det er ikke riktig. Klageinstansen skal være sosialutvalget slik det er beskrevet i kvalitetssystemet. Fylkeslegen er klageinstans etter behandling i politisk organ i kommunen, jfr. kommunehelsetjenesteloven § 2-4.

Det mangler et formalisert samarbeid mellom hjemmesykepleien og brukernes primærlege.

Kommentarer:

Det vises til forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3. I de utfyllende kommentarer til forskriften heter det:

Gjennom intervjuene ble det avdekket at tilgjengeligheten til primærlegene var vanskelig.

Deltakere på revisjonen

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.