INNHOLD

• Internkontroll
• ansvar og organisering
• inn og utskrivning
• føring og håndtering av journal
• opplæring og utdanning
• forsvarlighet

Når det gjelder internkontroll generelt er det grunn til å understreke at Barne- og ungdomstjenestens ledelse har et særlig ansvar for å sørge for at dette blir innført både for tjenesten som helhet og på det enkelte tjenestested.

Det ble konstatert følgende avvik:

• Det mangler en forpliktende skriftlig plan for innføring av internkontroll i virksomheten.
• Institusjonen har ikke tilknyttet lege.
• Medisin deles ikke ut av sykepleier eller vernepleier og skjer ikke etter delegasjon fra lege.

Anmerkning:

• Det er ikke noe system for jevnlige medisinske kontroller av pasientene.

Dato: 15. februar 1999

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

De senere årene har man nedlagt et betydelig arbeid for å sikre forsvarlig faglig kvalitet i pasientbehandlingen både før under og etter oppholdet ved Hagen. Familien og samarbeidende instanser trekkes inn på et tidlig tidspunkt. Forventninger avklares og det gjøres avtaler om hvilke forpliktelser de enkelte instanser har både under og etter oppholdet. Dette er dokumentert i grundige prosedyrer. Vi fikk inntrykk av at dette også fungerte i praksis.

Hagen behandlingshjem er faglig underlagt BUP Hamar.

På grunn av den geografiske lokalisering rekrutterer ikke institusjonen så lett fra andre deler av fylket enn midtfylket.

Foreldre/ fosterforeldre blir tillagt stort ansvar i oppfølgingen av barna, spesielt når det gjelder somatikk og i forhold til medisinering.

Ved en institusjon som Hagen behandlingshjem vil det kunne forekomme situasjoner der man må iverksette tiltak som befinner seg i grenselandet mellom grensesettende tiltak og tvang. Bruk av tvang i denne sammenheng reguleres av Forskrifter om begrenset adgang til bruk av tvangsmidler og forbud mot korporlig refselse innen psykisk helsevern, helsevernet for psykisk utviklingshemmede og helsevernet for epileptikere av 3. juni 1977. Forholdet til grensesettende tiltak er beskrevet i rundskriv I-1077/77 . Ved eventuell tvil om tiltak skal bedømmes som grensesetting eller tvang, bør man anse tiltakene som tvang og følge de formalia som forskriften oppstiller for bruk av rettmessig tvang framfor å rubrisere tiltaket som grensesetting.

Det er viktig med kontinuerlig fokus og opplæring på dette området, blant annet som ved den gjennomførte undervisningen ved kontrollkommisjonen.

1. Lover

• Lov om Statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om psykisk helsevern
• Lov om sykehus m.v.
• Lov om leger

2. Forskrifter

• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient.
• Alminnelige forskrifter om institusjoner som går inn under lov om psykisk helsevern og lov om sykehus m.v.
• Forskrift om ansvarsforhold m.v. innen det psykiske helsevern
• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v ved sykehus og andre helseinstitusjoner
• Forskrifter om begrenset adgang til bruk av tvangsmidler og forbud mot korporlig refselse innen psykisk helsevern, helsevernet for psykisk utviklingshemmede og helsevernet for epileptikere.

3. Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

4. Virksomhetens egen dokumentasjon

• Barne- og ungdomstjenesten: Milepælsplan for opprettelse av et system for kvalitetssikring i et internkontrollperspektiv.
• Virksomhetsplan for Hagen behandlingshjem 1998
• Utkast til prinsipper for personal- og organisasjonsarbeid ved Hagen behandlingshjem
• Rutiner for inntak og utskrivning til Hagen behandlingshjem
• Mål for grensesetting
• Prosedyrer vedrørende rapportskriving og journalskriving for miljøpersonalet.
• Føring og håndtering av journal
• Retningslinjer for medikamenthåndtering ved Hagen behandlingshjem
• Ansattelister

Revisjonen omfattet følgende temaer:

• Internkontroll
• ansvar og organisering
• inn og utskrivning
• føring og håndtering av journal
• opplæring og utdanning
• forsvarlighet

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

6 personer ble intervjuet.

Det ble gjennomført verifikasjoner i 4 journaler; på de to sist innskrevne og de to sist utskrevne.

Det ble gjennomført en kort befaring i hovedbygningen ved Hagen behandlingshjem.

Oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 1 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

Det mangler en forpliktende skriftlig plan for innføring av internkontroll i virksomheten.

Avvik fra:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten punktene 4 og 5.

Kommentarer:

Plikten til internkontroll er fastlagt i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten. I Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten punktene 4 og 5 er det angitt en tidsplan for innføring av internkontroll og det er fastlagt visse minimumskrav til framdrift i arbeidet underveis. Det heter bl.a. i pkt 5.2: "Innen utgangen av 1996 skal alle virksomheter ha lagt planer for oppbyggingen av sine kvalitetssystemer."

Planene skal være skriftlige og som et minimum inneholde en fremdriftsplan for innføring av internkontrollsystemer i virksomheten, forslag til innhold og oversikt over hvem som har ansvar for fremdrift og gjennomføring.

Barne- og ungdomstjenesten har utarbeidet en milepælsplan for opprettelse av et system for kvalitetssikring i et internkontrollperspektiv. Planen strekker seg ikke lenger enn til 1. desember 1997 og kan ikke sies å være tilstrekkelig.

Barne- og ungdomstjenestens ledelse har et særlig ansvar for å sørge for at en slik plan blir utarbeidet både for tjenesten som helhet og på det enkelte tjenestested jfr. pkt. 5.2 i Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten

Institusjonen har ikke tilknyttet lege.

Avvik fra:

• Lov om psykisk helsevern
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient.
• Alminnelige forskrifter om institusjoner som går inn under lov om psykisk helsevern og lov om sykehus m.v.
• Forskrift om ansvarsforhold m.v. innen det psykiske helsevern
• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v ved sykehus og andre helseinstitusjoner

Kommentarer:

Det faglig medisinske ansvar innehas av daglig leder ved BUP Hamar. BUP Hamar har ikke tilsatt lege. Det er en psykolog som er faglig leder. Dette skaper problemer i forhold til Hagen som er en institusjon i.h.t. Lov om psykisk helsevern og ikke en barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk. Ansvarsforskriften slår fast at ved institusjon uten fast lege har tilsynslegen ansvaret for den faglige virksomhet.

Medisin deles ikke ut av sykepleier eller vernepleier og skjer ikke etter delegasjon fra lege.

Avvik fra:

Forskrift om legemiddelforsyningen m.v ved sykehus og andre helseinstitusjoner.

Kommentarer:

Medisin deles ut etter delegasjon fra foreldrene av personale uten opplæring i medkamenthåndtering. Utdeling av medisiner i helseinstitusjoner skal foretas av sykepleier eller vernepleier etter ordinasjon fra lege. Annet personale kan unntaksvis gis tillatelse til å forestå utdelingen. Dette forutsetter at de har nødvendig opplæring og at lege delegerer myndighet i hvert enkelt tilfelle.

Det er ikke noe system for jevnlige medisinske kontroller av pasientene.

Kommentarer:

Journalforskriften stiller krav om at det skal journalføres årlig status på pasientene. Krav til jevnlige medisinske kontroller kan også avledes av det generelle forsvarlighetskravet. Flere av pasientene går til jevnlige medisinske kontroller hos lege utenom institusjonen som et ledd i behandlingen. Andre pasienter har ikke noen slik oppfølging. Det anses ønskelig at Hagen selv har et system for dette.

Fra fylkeslegen deltok ass. fylkeslege Sven Anders Haugtomt, kontorsjef Pål Børresen og rådgiver Gunnar Brox Haugen

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fylkeslegen anbefaler følgende punkter for innholdet i det systematiske internkontrollarbeidet

• Sørge for at det foreligger oversikt over lover og forskrifter - og at denne oversikt er tilgjengelig for de ansatte som har behov for å kjenne regelverket.
• Fastsette mål for virksomheten.
• Ha oversikt over hvordan virksomheten er organisert - det skal fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.
• Forsikre seg om å sørge for at alle som arbeider i virksomheten har tilstrekkelig kompetanse og ferdigheter innefor det aktuelle fagfelt slik at kravet om faglig forsvarlige tjenester kan oppfylles.
• Sørge for aktiv medvirkning fra alt personell slik at kvaliteten på tjenestene blir i samsvar med myndighetskrav og andre mål for virksomheten.
• Foreta kartlegging av de ulike gjøremål i virksomheten, særlig på områder som er risikofylt og hvor det foreligger fare for svikt.
• Iverksette prosedyrer for å sikre seg at myndighetskrav og faglig forsvarlighet blir etterlevd.
• Etablere prosedyrer for hvordan avvik skal behandles.
• Sørge for at internkontrollen blir kontinuerlig overvåket og gjennomgått (revidert), slik at den til enhver tid fungerer som forutsatt.