Virksomhetens adresse: 2200 Kongsvinger

Tidsrom for revisjonen: 29.10.97

Kontaktperson i virksomheten: Oversykepleier Gunvor T. Sørlien

Regelverk:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om sykehus
• Lov om leger
• Forskrift om legers og helseinstitusjons journal for pasient

Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet Kongsvinger sjukehus, Kirurgisk avdeling.

Hovedkonklusjon:

Kongsvinger sjukehus har kommet godt i gang med sitt internkontrollarbeid (kvalitetssystem) - jf. intensjonene i Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten og § 3 i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten. Forholdene synes å ligge til rette for at sykehuset kan ha fullt operative systemer innen den frist som er fastsatt i den nasjonale strategi (år 2000).

Systemrevisjonen omfattet sykehusets internkontrollsystem, avvikshåndtering i forhold til skaderapportering, unaturlig dødsfall, kvalitetsutvalgets rolle i denne sammenheng m.v.

Tilsynet omfattet også sentrale forhold vedrørende journalrutiner, samt kompetansespørsmål hos personellet.

Fylkeslegen har konstatert anmerkninger når det gjelder kompetanseplanlegging og journalrutiner. Journalrutinene inneholder også avvik.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes Kongsvinger sjukehus ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt internkontrollsystem. Revisjonen omfatter blant annet undersøkelse om:

• sykehusets internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• sykehuset når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men hvor tilsynsmyndighetene mener det foreligger et forbedringspotensiale.

1. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
2. Lov om sykehus
3. Lov om leger
4. Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient
5. Rundskriv IK-2482 om nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten
6. Rundskriv IK-7/94 om kvalitetsutvalg ved helseinstitusjon
7. Diverse tilsendt dokumentasjon fra Kongsvinger sjukehus

• Internkontrollsystemet
• Avvikshåndtering (skade, uhell, unaturlig dødsfall)
• Føring og innhold av journal, tilgjengelighet av journalmateriale
• Systemer for å sikre rett kompetanse

Åpningsmøte: 09.30 - 10.00

Det ble her gitt informasjon fra fylkeslegen om gjennomføringen av revisjonen

Intervjuer og verifikasjoner8 personer ble intervjuet

Det ble foretatt en kort befaring på avdelingen, og det ble gjennomført 2 verifikasjoner.

Dette ble gjennomført i tiden 15.00 - 15.30 Revisjonen ble her oppsummert og resultatene presentert.

I vedlegg I er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

AVVIK
Det ble her konstatert avvik. Myndighetskravene på dette felt (dvs. Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient) var til dels ikke kjent på avdelingen. Det ble også avdekket at det i for stor grad var vansker med å fremskaffe journaler ved behov. Epikriser ble ikke sendt ut raskt nok i forhold til myndighetskravet.

Det er her tale om avvik fra reglene i Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient, fastsatt av Sosialdepartementet 17. mars 1989 i medhold av § 43 i lov av 13. juni 1980 om leger og § 3 i lov av 19. juni 1969 nr 57 om sykehus m.v. I § 5 i forskriften finnes bestemmelsen om at journaler raskt skal skaffes frem. I § 7, siste ledd i samme forskrift heter det at epikrise skal sendes ved utskrivning.

ANMERKNING

Ved revisjonen ble det avdekket at det var uklare interne retningslinjer for føring og

håndtering av journal ved avdelingen. Det er viktig å ha klare rutiner for slike vitale funksjoner ved en virksomhet av denne kompleksitet og størrelse. Sykehuset bør gjøre noe med dette spørsmål, jfr. § 9 i journalforskriften. Vi er kjent med at det arbeides med dette spørsmål ved sykehuset - og at det tas sikte på å få fastsatt slike retningslinjer relativt snart. Ledelsen ved sykehuset bør informere nærmere om dette arbeidet, i det flere ikke kjente til saken.

Fylkeslegen er tilfreds med at dette arbeid er igangsatt.

ANMERKNINGER

Det foreligger forskjellige typer opplæringstiltak ved avdelingen, men det foreligger ingen helhetlig plan som skal sikre at avdelingen til enhver tid har rett kompetanse til å utføre oppgavene faglig forsvarlig. På bakgrunn av den samlede informasjon som vi fikk om disse spørsmål må det kunne konstateres at arbeidet med disse saker i for stor grad var preget av tilfeldigheter.

Det fremkom også entydige opplysninger om at bemanningen ved avdelingen ved enkelte anledninger var helt utilstrekkelig. Dette gjaldt spesielt for sykepleiernes vedkommende og spesielt om natten og i helger/høytider. Opplysningene som ble gitt var alarmerende i den forstand at det kunne være en risiko for at alvorlige syke pasienter ikke fikk nødvendig behandling og oppfølging til riktig tid på grunn av personalmangel. Det er altså her tale om virksomhet på grensen av det faglig forsvarlige.

Sykehuset må arbeide videre med disse spørsmål, jfr. kravet om forsvarlig sykehusdrift i sykehuslovens § 18, samt bestemmelsen om internkontroll i tilsynslovens § 3. Det dreier seg her om forhold som grenser opp mot avvik fra nevnte myndighetskrav og er således alvorlige.

VEDLEGG 1

Deltakere på revisjonen

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.