Virksomhetens adresse: Sentralsjukehuset i Hedmark 2400 Elverum

Tidsrom for revisjonen: 11. og 12. februar 1998

Kontaktperson i virksomheten: Avdelingsoverlege Tore Blom-Hagen

Regelverk:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om sykehus
• Lov om leger
• Forskrift om legers og helseinstitusjons journal for pasient.

Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet kirurgisk avdeling ved Sentralsjukehuset, avd. Elverum hvor følgende områder ble revidert: Internkontroll - ansvar og organisering, avvikshåndtering, føring og håndtering av journal (pasientdokumentasjon ) og opplæring/ rett kompetanse.

Hovedkonklusjon:

Avdelingen har utarbeidet en internkontroll hovedbok som stort sett består av prosedyrer i forhold til helse- miljø og sikkerhetsarbeid. Det er videre utarbeidet en håndbok i kvalitetsarbeid - inkludert anbefalinger om hvordan målene i nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten skal nås.

Arbeidet med internkontroll og kvalitetsutvikling i forhold til helselovgivningen har ikke kommet skikkelig i gang ved kirurgisk avdeling. Anbefalingene i håndboka er ikke systematisert og iverksatt ved avdelingen.

Avdelingen har ikke nådd målene som er fastsatt i Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten for 1997. Det mangler blant annet opplæring til alle medarbeidere og prosedyrer som omfatter hvordan en bearbeider og tar i bruk informasjon om avvikshendelser.

Avdelingen har imidlertid utarbeidet en del fagprosedyrer og retningslinjer for pasientinformasjon. Sykehuset har videre utarbeidet retningslinjer for sykepleiedokumentasjon samt et veiledningshefte som det arbeides med å implementere i alle avdelinger.

I forbindelse med revisjonen ble det funnet avvik i forbindelse med internkontroll. Det foreligger anmerkninger i forhold til avvikshåndtering, føring og håndtering av journal og opplæring/rett kompetanse.

Dato: 18. september 1998

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes kirurgisk avdeling ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men hvor tilsynsmyndighetene mener det foreligger et forbedringspotensial.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten.

• Lov om sykehus

• Lov om leger

• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient

• Rundskriv IK - 2482 om nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten

• Rundskriv IK - 7/94 om kvalitetsutvalg ved helseinstitusjoner

• Diverse tilsendt dokumentasjon fra sykehuset.

Internkontrollsystemet, inkludert ansvar og organisering

Avvikshåndtering (skade uhell, unaturlig dødsfall)

Føring og innhold av journal, tilgjengelighet av journalmateriell

Systemer for å sikre rett kompetanse

Vi informerte om hvorfor og hvordan revisjonen ble gjennomført.

10 personer ble intervjuet.

Det ble foretatt en kort befaring på postene og det ble gjennomført verifikasjoner av tre journaler og møteprotokoll fra kvalitetsutvalget.

Revisjonen ble her oppsummert og resultatene presentert. Det kom ingen konkrete tilbakemeldinger på at de fremlagte resultatene ga et feilaktig bilde av situasjonen ved avdelingen i forhold til de reviderte områder.

Fylkeslege Trond Lutnæs

Rådgiver Øystein Ruud

Fylkessykepleier Irene Hanssen

Byrådirektør Lena Gabrielsson fra Socialstyrelsen i Sverige - Ørebro-enheten - var tilstede som observatør under revisjonen.

Avvik:

Myndighetskravene er ikke oppfylt jfr. § 3 i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og IK - 2482 i Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten

Kommentarer.

Med myndighetskrav menes kravet om etablering av internkontrollsystem for virksomheten etter Tilsynslovens § 3. Når det gjelder tempoplanen for innføring av de ulike elementer i forhold til internkontrollsystem og kvalitetsutvikling er dette nærmere presisert i Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten kap. 5. Strategien forutsetter blant annet at alle medarbeidere har fått opplæring i internkontroll og kvalitetsutvikling i løpet av 1996. Videre skal alle virksomheter ha formulert mål og kvalitetskriterier for sine tjenester innen 1996.

Ved kirurgisk avdeling, Elverum er det generelt lite kjennskap til innholdet og forståelse av begreper i forhold til internkontroll og kvalitetsutvikling. Avdelingen har iverksatt tiltak innenfor noen områder, men det er store mangler i forhold til et helhetlig kvalitetssystem. Sentralsjukehuset har utarbeidet en håndbok i kvalitetsledelse inkludert et forslag til hvordan sykehuset skal nå målet om komplette kvalitetssystemer innen år 2000. Håndboken og forslag til tiltak er tildels ukjent på avdelingen.

Avdelingen har heller ikke etablert rutiner for godkjenning og revidering av prosedyrer.

Avviksrapporteringen blir ikke fulgt opp på en tilfredsstillende måte, jfr. tilsynsloven § 3 og sykehusloven § 18 b.

Kommentar:

Avdelingen er kjent med og det er en positiv holdning til å melde lovpålagte hendelser, jfr. § 18a i Sykehusloven. Det er godt kjent hvor meldingene skal sendes og sjefslegen avgjør om hendelsen skal meldes videre til fylkeslegen. Sykehuset har utarbeidet skriftlige retningslinjer for avviksmeldinger, nedfelt i håndbok for kvalitetsarbeid for Sentralsjukehuset i Hedmark. Det er imidlertid uklart hvem og hvordan det enkelte avvik blir fulgt opp, og hvem som har ansvar for å iverksette korrigerende tiltak.

Det er videre uklart hvilken rolle/ansvar kvalitetsutvalget har i denne sammenheng. Kvalitetsutvalgets arbeid og oppgaver er lite kjent på avdelingen og det er også tildels ukjent om det finnes et kvalitetsutvalg på sykehuset.

Når det gjelder meldinger til politiet i forbindelse med unaturlig dødsfall forefinnes det ikke skriftlige rutiner. Det opplyses at praksis fungerer tilfredsstillende og det er kjent i avdelingen at vakthavende lege drøfter hendelsen med avdelingsledelsen.

Sykehuset har ikke skriftlige retningslinjer for føring/fortløpende føring av journal Tilgjengelighet av journal svikter ofte, jfr. §§ 5 og 9 i journalforskriften.

Kommentarer:

Avdelingen har skriftlige retningslinjer for føring av innkomstjournal ved kirurgisk avdeling, men det finnes ikke godkjente retningslinjer for hvordan journalen skal føres under oppholdet og ved avreise. En gruppe på sykehuset har imidlertid utarbeidet et utkast til innhold m.v. pasientjournal, dette arbeidet er ikke kjent i avdelingen.

Journalforskriften er også tildels ukjent i avdelingen.

Når det gjelder epikriser varierer det mye hvor fort den blir oversendt til innleggende lege. Avdelingen benytter seg ikke av foreløpig epikrise. Det følger imidlertid alltid med sykepleierapport ved utskrivning. Når det gjelder sykepleiedokumentasjon har sykehuset utarbeidet et nytt system hvor målsettingen er få implementert et målrettet arbeidsdokument som skal beskrive det arbeidet som sykepleier/jordmor og hjelpeleier har utført i forhold til den enkelte pasient.

RETT KOMPETANSE

Avdelingen har ikke utarbeidet en samlet opplæringsplan som skal sikre at avdelingen til enhver tid har rett kompetanse til å utføre oppgavene faglig forsvarlig, jfr. sykehusloven § 18 og tilsynsloven § 3.

Kommentarer:

Avdelingen følger Legeforeningens opplæringsplan i forhold til assistentleger og utdanningskandidater. Avdelingen har også utarbeidet en opplæringsplan for nyansatte sykepleiere som synes å fungere i praksis.

Det finnes ingen skriftlige planer for opplæring i forhold til vikarer og det finnes relativt få muligheter for fast ansatte til kompetanseheving og utdanning.

Deltakere på revisjonen

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

VEDLEGG 2

Fylkeslegen anbefaler følgende punkter for innholdet i det systematiske internkontrollarbeidet

 - Sørge for at det foreligger oversikt over lover og forskrifter - og at denne oversikt er tilgjengelig for de ansatte som har behov for å kjenne regelverket.

- Fastsette mål for virksomheten.

- Ha oversikt over hvordan virksomheten er organisert - det skal fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.

- Forsikre seg om å sørge for at alle som arbeider i virksomheten har tilstrekkelig kompetanse og ferdigheter innefor det aktuelle fagfelt slik at kravet om faglig forsvarlige tjenester kan oppfylles.

- Sørge for aktiv medvirkning fra alt personell slik at kvaliteten på tjenestene blir i samsvar med myndighetskrav og andre mål for virksomheten.

- Foreta kartlegging av de ulike gjøremål i virksomheten, særlig på områder som er risikofylt og hvor det foreligger fare for svikt.

- Iverksette prosedyrer for å sikre seg at myndighetskrav og faglig forsvarlighet blir etterlevd.

- Etablere prosedyrer for hvordan avvik skal behandles.

- Sørge for at internkontrollen blir kontinuerlig overvåket og gjennomgått (revidert), slik at den til enhver tid fungerer som forutsatt.