|
|
Fylkeslegen i Hedmark
Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.
|
Deres ref.: 008759/97 |
Vår ref.: 463/97 |
Dato: 01.08.97 |
|
Virksomhetens adresse: |
Helse- og sosialetaten, Ringsaker kommune |
|
Tidsrom for revisjonen: |
Torsdag 25. september 1997 |
|
Kontaktperson i virksomheten: |
Kommuneoverlege Wilhelm Grini Johansen |
|
Regelverk: |
- Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven) av 30. mars 1984 nr. 15
- Lov om helsetjenesten i kommunene (khi) av 19. november 1982 nr. 66
- Lov om leger (legel) av 13. juni 1980 nr. 42
- Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989
- Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste (kommunikasjonsberedskap i helsetjenesten) av 20. august 1990
- Profesjonslovene for helsepersonell med tilhørende forskrifter.
|
INNHOLD
Innhold i rapporten
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Dokumentunderlag
3. Omfang
4. Avvik og anmerkninger
6. Andre forhold
7 Gjennomføring
Vedlegg 1 - Bakgrunn og metode for systemrevisjon med internkontrollsystemet
Vedlegg 2 - Deltakere ved fylkeslegens revisjon
Rapportens innhold:
Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet legevakttjenesten i Ringsaker kommune hvor følgende områder ble revidert: Kvalitetsutvikling/internkontroll, ansvar og organisering, tilgjengeligheten til legevakttjenesten, håndtering av dokumentasjon og forsvarlighetskrav, spesielt med tanke på opplæring i forbindelse med legevakta.
Hovedkonklusjon:
Arbeidet med internkontroll og kvalitetssikring har på enkelte områder kommet noe i gang ved legevakttjenesten. Dette har spesielt skjedd i forbindelse med utviklingen av retningslinjer for legevakttjenesten. Disse består stort sett av økonomiske og tekniske prosedyrer. Innholdet i Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten er delvis kjent av de som tar legevakter. Det mangler imidlertid en overordnet forankring i kommunen for hvordan legevakttjenesten skal forholde seg til føringer gitt i den nasjonale strategi.
I forbindelse med revisjonen er det funnet avvik innenfor områdene:
- ansvar og organisering
- internkontrollsystemet
- Det er videre gitt anmerkninger innenfor alle områdene som ble revidert med unntak av dokumentasjonstemaet.
Utarbeidet dato: 16. desember 1997
|
Godkjent dato: 16. desember 1997
|
Gunnar Brox Haugen
- revisjonsleder
|
Trond Lutnæs - fylkeslege
|
1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon av legevakttjenesten i Ringsaker kommune torsdag 25. september 1997. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte revisjonsvirksomhet inneværende år. Tilsynet med legevakttjenesten er en del av et landsomfattende tilsyn fra alle fylkesleger i 1997
Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt internkontrollsystem. Revisjonen omfatter blant annet undersøkelse om:
- virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
- aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
- virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.
- Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og samtaler for å få fastslått om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Vi hadde nylig vært på befaring ved Hamar Røde Kors Amubalnsetjeneste på Hamar og sett på hvordan selve legevaktsformidlingen foregår. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.
- Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (dvs. lover og forskrifter.)
- Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men som tilsynsmyndighetene mener det er nødvendig å påpeke og hvor det foreligger et forbedringspotensiale
2. Dokumentunderlag
Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:
- Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984.
- Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982.
- Forvaltningsloven av 10.februar 1967.
- Profesjonslovene
- Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient.
- Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste (kommunikasjonsberedskap i helsetjenesten)
- Brev av 19. august fra Ringsaker kommune med svar på tilsendt spørreskjema med vedlegg.
- Retningslinjer for legevakt i Ringsaker med kommentarer, revidert pr.
- november 1996 og aktuell legevaktstatistikk
- H/S-styresak nr.60/94 om plan for legevakt i Ringsaker kommune
3. Omfang
I alt 6 personer tilknyttet legevakttjenesten ble intervjuet. De intervjuede representerte både faglig og administrativt nivå. Fylkeslegen var representert med fire personer i intervjuteamet. I tillegg deltok en observatør.
Gjennomgangen tok ikke sikte på å oppnå en fullstendig oversikt over hele virksomheten ved legevakttjenesten. Spørsmålene til intervjuobjektene ble konsentrert rundt fem områder. Hensikten var å få et bredest mulig faktagrunnlag i forhold til oppsummeringen.
Følgende områder ble drøftet:
- ansvar og organisering
- internkontrollsystemet
- tilgjengelighet til legevakttjenesten
- håndtering av dokumentasjon
- forsvarlighetskrav, herunder opplæring
4. Avvik og anmerkninger
Ansvar og organisering Avvik:
For den medisinske nødmeldetjeneste foreligger det ikke
"en systembeskrivelse som omfatter organisasjons-, ansvars- og myndighetsforhold, og de prosedyrer, ressurser og kvalifikasjoner som til sammen skal sikre at resultatet tilfredsstiller de til enhver tid gitte krav", slik som forutsatt i § 7-1 og §7-2 i forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste".
Legevaktsformidlingen ivaretas ikke av helsepersonell jfr. forskrift for medisinsk nødmeldetjeneste § 5-3.
Kommentarer:
Det er utarbeidet en egen plan med kommentarer for legevakttjensten i Ringsaker kommune som er vedtatt i formannskapet i 1994. Denne er senere revidert av helsesjefen, sist i nov. 1996. Retningslinjene er ikke dekkende i forhold til ansvaret for organiseringen av en LV-sentral, og forskrifteens krav i § 7-1 om systembeskrivelse. Ansvaret for legevakttjenesten har i stor grad vært knyttet til helsesjefstillingen alene, og den administrative forankringen er uklar. Det er inngått avtale med leie av legevaktslokaler i Brumunddal og Moelv med nødvendig datautstyr tilgjengelig for vikarer som utfører legevakt.
Det er generelt lite skriftlighet vedrørende ansvarsforhold/oppgaver for tilsatte på legevaktformidlingen ved ambulansetjenesten på Hamar og legene i legevaktsordningen. Noe finnes i retningslinjene for legevaktsplanen som er utarbeidet. Denne beskriver en del tekniske og økonomiske prosedyrer ved legevaktsarbeidet, men det finnes f.eks. ikke nedfelte retningslinjer for prioritering av inngående samtaler ved legevakta. De tilsatte ved legevaktsformidlingen på Hamar opptrer i denne forbindelse som legens medhjelpere, jfr. Legelovens § 17.
"Fagkyndighetsprinsippet" er ikke ivaretatt i henhold til Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste, § 5-3 som sier at "LV-sentralen fortrinnsvis skal betjenes av en sykepleier. Der dette ikke er mulig kan annet helsepersonell delta i betjeningen." Forskriften ble gjort gjeldende fra 1. september 1990 og det er forutsatt at forskriftens krav skulle være innfridd senest 1. januar 1995.
Felles prosedyrebok for AMK/LV-sentral for de deltakende kommuner i opptaksområdet til Sentralsjukehuset, avd. Hamar, er under planlegging.
Internkontrollsystemet
Avvik:
Myndighetskravene er ikke oppfylt i forhold til planer for innføring av internkontroll og brukermedvirkning når det gjelder innføring av kvalitetssystemer, jfr. § 3 i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, pkt.5.1og 5.4.
Kommentarer:
Med myndighetskrav menes kravene om etablering av internkontrollsystem for virksomheten etter Tilsynslovens § 3, 1. ledd som har slik ordlyd:
"Enhver som yter helsetjeneste skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift".
I nasjonal strategi for kvalitetsutvikling, heter det i pkt.5.1.:
"Innen utgangen av 1996 skal alle virksomheter i helsetjenesten ha utarbeidet planer for innføring av internkontroll i egen virksomhet og for sitt kvalitetsutviklingsarbeid."
Det finnes lite systematisk informasjon og retningslinjer for driften av legevakttjenesten utover det som er beskrevet av tekniske og økonomiske prosedyrer i legevaktplanens retningslinjer. Status for disse retningslinjer er uklar/til dels ukjent for enkelte legevaktsleger. En tydeligere forankring av interkontrollsystemet mangler.
Den utarbeidede prosedyrebok for legevakta har vært diskutert med avtaleleger og legevaktsvikarer på medisinskfaglige møter. I tillegg har prosedyrebok med endringer blitt sendt ut fra administrasjonen til alle legene.
Det er ikke etablert ordninger for tilbakemeldinger fra brukerne av legevakta.
Kravene til brukermedvirkning er nærmere utdypet i Nasjonal strategi, pkt. 5.4, hvor det blant annet heter :
"Innen 1. juli 1996 skal det være etablert ordninger for tilbakemeldinger fra brukerne til enkeltpersonell og behandlingsenheter, slik at disse kan ta denne informasjonen i bruk i sitt arbeid."
Tilgjengelighet til legevakttjenesten
Anmerkninger:
Tilgjengeligheten til "øyeblikkelig hjelp-tjeneste" på dagtid er mangelfull, jfr. Kommunehelsetjenestelovens § 1-3. Dette er blitt noe bedre ved oppretting av "ø.hjelp-linjer". Det er mangel på personell for å sikre nødvendig tilgjengelighet ved "topper" i etterspørsel slik som under influensaepidemier. ferietider m.v., spesielt i distrikt sør.
Kommentarer:
Det kan fortsatt være vanskelig å komme i kontakt med lege på dagtid, men dette har blitt noe bedre ved oppretting av "ø.hjelp-linjer" som legene med driftsavtale er pliktig å betjene. Flere distrikt har annonsert sitt ø.hjelp-telefonnr. Det er ikke nedfelte klare retningslinjer for praksisen . Det er tilrettelagte vaktlokaler i NAF-gården i Brumunddal og ved Moelv legesenter som har bidratt til å bedre tilgjengeligheten.
Tilgjengeligheten er allikevel vanskelig for befolkningen i perioder, spesielt gjelder dette Ringsaker sør som et av de største legevaktdistriktene i fylket med sine rundt 18500 innbyggere(Stafsberg skolekrets' 1200 unntatt).
Det har vært opp til 47 henvendelser for legen på en lørdag i distrikt sør.
Håndtering av dokumentasjon
Kommentarer:
I retningslinjene for legevakttjenesten er det understreket at det er legenes ansvar å føre de nødvendige legevaktjournalene. Et eget separat elektronisk journalsystem for legevakta er tilgjengelig for de som bruker legevaktslokalene i NAF-gården og ved Moelv legesenter. Dette anlegget er skilt fra legevaktkontoret forøvrig. Legevaktsnotater skal etter retningslinjene håndteres av personalet på de utleide legvaktslokalene og notat skal gå rutinemessig til pasientens faste lege.
Forsvarlighetskrav, herunder personelloplæring
Anmerkning:
Legevaktslegene hevder at kapasiteten i perioder ikke er forsvarlig, spesielt gjelder dette distrikt sør under epidemier og distrikt nord i høytider med stort belegg på hyttene på Sjusjøen. Det finnes ikke noen systematisk dokumentasjon for at dette har ført til uforsvarlige situasjoner, men det ble opplyst under intervjuene at belastningen på legevaktslegen er for stor i perioder. Dette fører igjen til et for dårlig tilbud til befolkningen.
Det finnes ingen bakvaktsordning eller "silingsfunksjon" som kunne avhjelpe denne situasjonen i de travleste perioder.
Delegasjonsrutiner til de tilsatte ved ambulansetjenstens legevaktformidling på Hamar foreligger ikke, jfr. Legelovens § 17 (om legens samarbeid med helsepersonell).
Opplæringsplaner for legevakttjenesten bør kunne bli mer strukturerte og planmessige, jfr. Kommunehelsetjenestelovens §6-1 og 6-2 og Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling, pkt.5.2.
Kommentarer:
Det er ikke systematisk opplæring i forbindelse med legevaktsarbeidet utover at det forutsettes at den enkelte setter seg inn i kortversjonen for legevaktstjenesten. Det er i stor grad faste legevaktsleger som arbeider ved legevakta, og faste vikarer skal ha satt seg inn i det som forefinnes av skriftlig dokumentasjon og blitt gjort kjent med de retningslinjer som finnes.
Selv om det ikke foreligger en overordnet personellopplæringsplan for legevaktsleger, har det vært gjennomført sporadiske enkeltkurs i akuttmedisin i samarbeid med sykehuset og ambulansetjenesten.
Kommunens plikter innen opplæring går frem av Kommunehelsetjenestelovens § 6-1 (om undervisning og praktisk opplæring), hvor det heter:
"Enhver kommune plikter å medvirke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell, herunder også videre- og etterutdanning".
I lovens § 6-2(om videre- og etterutdanning), heter det i 1. og 2.ledd:
"Kommunen skal sørge for at dens ansatte helsepersonell får påkrevet videre- og etterutdanning. Kommunen skal medvirke til at helsepersonell i privat virksomhet innen dens helsetjeneste får adgang til nødvendig videre- og etterutdanning".
6. Andre forhold
Fylkeslegen vil minne om at kvalitetssikring, kvalitetsutvikling og internkontroll er uløselig knyttet til ledelsesansvaret i en virksomhet slik det også fremgår av Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, pkt.5.2:
"Ledelsen skal påse at det igangsettes tiltak som sikrer etablering av kvalitetssystemer innenfor de området lederen har ansvar for. Oppfølgingen av kvalitet må bli en integrert del av ledelsesutøvelsen.
En viktig ledelsesoppgave i institusjoner er å sikre og utvikle samarbeidet mellom avdelinger, institusjoner og tjenester utenfor institusjon.
Ledelse omfatter følgende oppgaver i samarbeid med relevant personell:
- fastsette og revidere mål for virksomheten
- formidle de krav og forventninger som stilles til virksomheten
- prioritere oppgaver og innsatsområder
- utarbeide systemer for å bruke resultatene i et kvalitetssystem
- opplæring, etter- og videreutdanning av personell"
7. Gjennomføring
Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:
Åpningsmøte ble gjennomført kl.09.00 - 09.30 hvor alle intervjuobjektene samt representant for den politiske ledelse var tilstede. (Se vedlegg 2 )
Fylkeslegen redegjorde for hensikten med tilsynsbesøket.
Intervjuer og verifikasjoner
6 personer ble intervjuet som meldt i brev av 10. september 1997.
Det ble ikke gjennomført noen befaring i legevaktslokalene, men vi hadde nylig besøkt lokalene til ambulansetjenesten på Hamar og sett hvordan legevaktfomidlingen foregår i praksis.
Avslutningsmøte
I avslutningsmøtet ble resultatene fra intervjuene og befaringen presentert. Det kom ingen konkrete tilbakemeldinger på at de fremlagte resultatene ga et feilaktig bilde av situasjonen ved legevakttjenesten i Ringsaker kommune
Revisjonen ble gjennomført av:
fylkeslege Trond Lutnæs
ass. fylkeslege Sven Anders Haugtomt
kontorsjef Pål Børresen
fylkessykepleier Gunnar Brox Haugen
Observatører under revisjonen:
kontorsjef Grethe Kolloen Statens helsetilsyn
Vedlegg 1
Systemrevisjon - Internkontroll - Bakgrunn og metode Tilsynsbesøket var rettet mot de løsninger helsetjenesten har valgt for å etterleve lov- og forskriftskrav, samt kravene til faglig forsvarlig virksomhet. Tilsynet ble gjennomført etter internkontrollprinsippet der fylkeslegen vurderte om tjenesten hadde bygget opp et egnet internkontrollsystem som fungerer i praksis. Fylkeslegen forventer ikke at kommunene har etablert effektive og helhetlige internkontrollsystemer/kvalitetssystemer pr. dags dato, men det forventes at kommunen har startet prosessen og at det i løpet av 1996 skulle ha vært utarbeidet planer i alle virksomheter.
Det rettslige grunnlag for internkontroll finnes i § 3 i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten hvor det framgår at:
"Enhver som yter helsetjenester skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift."
Nødvendige elementer i et internkontrollsystem er å følgende punkter;
- fastsette evaluerbare mål for virksomheten,
- utarbeide organisasjonsplan som angir ansvar, myndighet og kommunikasjonslinjer
- utarbeide stillingsbeskrivelser/instrukser,
- oversikt over relevante myndighetskrav
- prosedyrer for ulike aktiviteter,
- prosedyrer for resultatregistrering,
- prosedyrer avviksbehandling og korrigerende tiltak,
- prosedyrer for internrevisjon,
- prosedyrer for bruke å kunne bruke erfaringer systematisk til forbedringer
- og prosedyrer for sikring av nødvendig kompetanse.
VEDLEGG 2
Deltakere på revisjonen:
Tilstede på åpnings- og avslutningsmøtet:
(* ved de som også var med på intervju):
Inger Eva Mæhlum, leder for omsorgskom.
Ole-Martin Hermansen, * helse- og sosialsjef
Wilhelm Grini Johansen, * kommuneoverlege
Harald Sanaker,* legevaktslege
Else M. Myrhaugen, * legevaktslege
Jan Ove Hoddø, * legevaktslege
Jørgen Bjorvand, * legevaktslege
Hilda Marie Narud, pleie- og omsorgssjef
|
|