INNHOLD

Innhold i rapporten
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Dokumentunderlag
3. Omfang
4. Avvik og anmerkninger
5. Resultater av verifikasjoner
6. Andre forhold
7 Gjennomføring
Vedlegg 1 - Bakgrunn og metode for systemrevisjon med internkontrollsystemet
Vedlegg 2 - Deltakere ved fylkeslegens revisjon

Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet legevakttjenesten i Hamar kommune hvor følgende områder ble revidert: Kvalitetsutvikling/internkontroll, ansvar og organisering, tilgjengeligheten til legevakttjenesten, håndtering av dokumentasjon og forsvarlighetskrav, spesielt med tanke på opplæring i forbindelse med legevakta.

Hovedkonklusjon:

Arbeidet med internkontroll og kvalitetssikring har på enkelte områder kommet noe i gang ved legevakttjenesten. Dette har spesielt skjedd i forbindelse med utviklingen av "prosedyrebok" for legevakttjenesten.

Denne består stort sett av administrative og tekniske prosedyrer.

Innholdet i Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten er delvis kjent av de som tar legevakter. Det mangler imidlertid en overordnet enhetlig plan i kommunen for hvordan legevakttjenesten skal forholde seg til føringer gitt i den nasjonale strategi. Mye av interkontrollarbeidet som er nødvendig å systematisere i tiden fremover vil komme den nye legevaktsentralen til nytte.

I forbindelse med revisjonen er det funnet avvik innenfor områdene:

• ansvar og organisering
• internkontrollsystemet

Det er videre gitt anmerkninger innenfor alle områdene som ble revidert med unntak av dokumentasjonstemaet.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt internkontrollsystem. Revisjonen omfatter blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav (dvs. lover og forskrifter.)
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik,men som tilsynsmyndighetene mener det er nødvendig å påpeke og hvor det foreligger et forbedringspotensiale.

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984.
• Lov om helsetjenesten i kommunene av 19. november 1982.
• Forvaltningsloven av 10.februar 1967.
• Profesjonslovene
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient.
• Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste (kommunikasjonsberedskap i helsetjenesten)
• Brev av 15. juli fra Hamar kommune med svar på tilsendt spørreskjema med vedlegg.
• Systembok for LV-sentral og legevakt - lokal veileder for legevakt
• Handlingsplan for helseavdelingen 1997

Gjennomgangen tok ikke sikte på å oppnå en fullstendig oversikt over hele virksomheten ved legevakttjenesten. Spørsmålene til intervjuobjektene ble konsentrert rundt fem områder. Hensikten var å få et bredest mulig faktagrunnlag i forhold til oppsummeringen.

Følgende områder ble drøftet:

• ansvar og organisering
• internkontrollsystemet
• tilgjengelighet til legevakttjenesten
• håndtering av dokumentasjon
• forsvarlighetskrav, herunder opplæring

Ansvar og organisering

Det foreligger ikke "en systembeskrivelse som omfatter organisasjons-, ansvars- og myndighetsforhold, og de prosedyrer, resssurser og kvalifikasjoner som tilsammen skal sikre at resultatet tilfredsstiller de til enhver tid gitte krav", slik som forutsatt i § 7-1 i forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste".

Myndighetskravene er ikke oppfylt i henhold til forskrift for medisinsk nødmeldetjeneste § 5-3 om legevaktsentralene som angir at LV-sentralen skal betjenes av helsepersonell.

Det er utarbeidet en egen systembok for LV-sentral og legevakt som lokal veileder for Hamar kommune. Denne systembeskrivelsen er ikke uttømmende i forhold til ansvaret for organiseringen av en LV-sentral, og § 7-1 om systembeskrivelse.

Det er generelt lite skriftlighet vedrørende ansvarsforhold/oppgaver for tilsatte på legevakta og i legevaktsordningen. Noe finnes i systembeskrivelsen som er utarbeidet i "systembok for LV-sentral og legevakt", men det finnes f.eks ikke nedfelte retningslinjer for prioritering av inngående samtaler ved legevakta. De tilsatte opptrer i denne forbindelse som legens medhjelpere, jfr. Legelovens § 17.

"Fagkyndighetsprinsippet" er ikke ivaretatt i hehold til Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste, § 5-3 som sier at "LV-sentral bør fortrinnsvis betjenes av en sykepleier. Der dette ikke er mulig kan annet helsepersonell delta i betjeningen". Forskriften ble gjort gjeldende fra 1. september 1990 og LV-sentralene er i h.h.t. § 9-2 forutsatt oppbygget etter disse forskrifter senest 1. januar 1995.

Internkontrollsystemet

Myndighetskravene er ikke oppfylt i forhold til planer for innføring av internkontroll og brukermedvirkning når det gjelder innføring av kvalitetssystemer, jfr. § 3 i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, pkt.5.1og 5.4.

I nasjonal strategi for kvalitetsutvikling, heter det i pkt.5.1.:

Med myndighetskrav menes kravene om etablering av internkontrollsystem for virksomheten etter Tilsynslovens § 3, 1. ledd som har slik ordlyd:

Det finnes lite systematisk informasjon og retningslinjer for driften av legevakta utover det som er beskrevet av tekniske og administrative prosedyrer i prosedyreboken.

Det er ikke etablert ordninger for tilbakemeldinger fra brukerne av legevakta.

Kravene til brukermedvirkning er nærmere utdypet i Nasjonal strategi, pkt. 5.4, hvor det blant annet heter :

Tilgjengelighet til legevakttjenesten

Tilgjengeligheten til "øyeblikkelig hjelp-tjeneste" på dagtid er mangelfull, jfr. Kommunehelsetjenestelovens § 1-3, jfr. Legelovens § 28 (om legevaktordning). Det er mangel på personell for å utføre forsvarlig tjeneste ved "topper" i etterspørsel slik som under influensaepidemier. ferietider m.v.

Dette gjør tilgjengeligheten svært vanskelig for befolkningen i perioder.

Det er vanskelig å komme i kontakt med lege på dagtid, og spesielt fremheves tidsrommet mellom kl. 15.00 og kl.16.00 som ekstra vanskelig for pasienter. Det er ikke uvanlig at legevaktslegen ved oppstart kl.16.00 har flere pasienter som venter allerede.

Under intervjuene kom det frem at belastningen på legevaktslegene i perioder er for stor og at dette i sin tur fører til for dårlig tilgjengelighet/lang ventetid.

På dagtid hvor legen ikke kan nås, skal ambulansetjenesten kunne oppnå kontakt, i alle fall med noen av legene, via et telefonnummer som ellers ikke er i bruk. Det er ikke nedfelte retningslinjer for denne praksisen. Ambulansetjenesten rykker selv ut når de oppfatter situasjonen som akutt.

Håndtering av dokumentasjon

Det føres en egen vaktrapport på legevaktformidlingen, men ikke egen loggbok ved legevakta.

I prosedyreboken er det understreket at det er legenes ansvar å føre de nødvendige legevaktjournalene. Et eget journalsystem for legevakta er ikke operativt pr. i dag, men dette er under planlegging i forbindelse med etableringen av den nye interkommunale legevaktsentralen.

Forsvarlighetskrav, herunder personelloplæring

Legevaktslegene hevder at kapasiteten i perioder ikke er forsvarlig. Det finnes ikke dokumentasjon for at dette har ført til uforsvarlige situasjoner.

Det finnes ingen bakvaktsordning eller "silingsfunksjon" som kunne avhjelpe denne situasjonen i de travleste perioder.

Delegasjonsrutinene til de tilsatte ved legevakt er noe mangelfulle, jfr. Legelovens § 17 (om legens samarbeid med helsepersonell).

Opplæringsplaner for legevakttjenesten bør kunne bli mer strukturerte og entydige, jfr. Kommunehelsetjenestelovens §6-1 og 6-2 og Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling, pkt.5.2.

Antall henvendelser kan være opp mot 150 telefonhenvendelser til legevaktsentralen på en dag og 50 legebesøk innom på ei vakt.

Legevaktordningen i Hamar bærer preg av en muntlig tradisjon, og det er lite dokumentasjon på hvordan legevaktordningen fungerer.

Det er ikke systematisk opplæring i forbindelse med legevaktsarbeidet utover det at de forutsettes at den enkelte setter seg inn i systemboken/veilederen for LV-sentralen. Det er i stor grad faste legevaktsleger som arbeider ved legevakta, og vikarer for legene skal ha avtale med kommunen.

Selv om det ikke foreligger en overordnet personellopplæringsplan for legevakttilsatte, har det vært gjennomført enkeltkurs i akuttmedisin i samarbeid med sykehuset og ambulansetjenesten.

Kommunens plikter innen opplæring går frem av Kommunehelsetjenestelovens§ 6-1 (om undervisning og praktisk opplæring), hvor det heter:

5. Resultater fra verifikasjoner

Tilsynsteamet var på en kort befaring på legevakta hvor vaktsentralen og legevaktslokalene med utstyr ble besiktiget. Opplysningene stemte med informasjonen vi fikk gjennom intervjuene.

6. Andre forhold

Fylkeslegen vil minne om at kvalitetssikring, kvalitetsutvikling og internkontroll er uløselig knyttet til ledelsesansvaret i en virksomhet slik det også fremgår av Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten, pkt.5.2:

Ledelse omfatter følgende oppgaver i samarbeid med relevant personell:
- fastsette og revidere mål for virksomheten
- formidle de krav og forventninger som stilles til virksomheten
- prioritere oppgaver og innsatsområder
- utarbeide systemer for å bruke resultatene i et kvalitetssystem
- opplæring, etter- og videreutdanning av personell"


7. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble gjennomført kl.10.00 - 10.30 hvor alle intervjuobjektene samt politisk og administrativ ledelse var tilstede. (Se vedlegg 2 )

Fylkeslegen redegjorde for hensikten med tilsynsbesøket.

6 personer ble intervjuet som meldt i brev av 12. august 1997 med noen endringer p.g.a. fravær.

Det ble videre gjennomført en kort befaring på legevakta

I avslutningsmøtet ble resultatene fra intervjuene og befaringen presentert. Det kom ingen konkrete tilbakemeldinger på at de fremlagte resultatene ga et feilaktig bilde av situasjonen ved legevakttjenesten i Hamar.

fylkeslege Trond Lutnæs

kontorsjef Pål Børresen

fylkessykepleier Gunnar Brox Haugen

kontorsjef Kine Christiansen, Statens helsetilsyn

ass. fylkeslege Sven Anders Haugtomt, fylkeslegen i Hedmark

Vedlegg 1

Systemrevisjon - Internkontroll - Bakgrunn og metode

Tilsynsbesøket var rettet mot de løsninger helsetjenesten har valgt for å etterleve lov- og forskriftskrav, samt kravene til faglig forsvarlig virksomhet. Tilsynet ble gjennomført etter internkontrollprinsippet der fylkeslegen vurderte om tjenesten hadde bygget opp et egnet internkontrollsystem som fungerer i praksis. Fylkeslegen forventer ikke at kommunene har etablert effektive og helhetlige internkontrollsystemer/kvalitetssystemer pr. dags dato, men det forventes at kommunen har startet prosessen og at det i løpet av 1996 skulle ha vært utarbeidet planer i alle virksomheter.

Det rettslige grunnlag for internkontroll finnes i § 3 i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten hvor det framgår at:

• "Enhver som yter helsetjenester skal etablere internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med allment aksepterte faglige normer og krav fastsatt i medhold av lov eller forskrift."

Nødvendige elementer i et internkontrollsystem er å følgende punkter;

• fastsette evaluerbare mål for virksomheten,
• utarbeide organisasjonsplan som angir ansvar, myndighet og kommunikasjonslinjer
• utarbeide stillingsbeskrivelser/instrukser,
• oversikt over relevante myndighetskrav
• prosedyrer for ulike aktiviteter,
• prosedyrer for resultatregistrering,
• prosedyrer avviksbehandling og korrigerende tiltak,
• prosedyrer for internrevisjon,
• prosedyrer for bruke å kunne bruke erfaringer systematisk til forbedringer
• og prosedyrer for sikring av nødvendig kompetanse.
  

Deltakere på revisjonen:

Odd Linstad, ass. rådmann
Per-Steinar Skjølaas, *helse.- og sosialsjef
Kåre Steinum, *kommuneoverlege
Geir-Erik Nielsen, tillitsvalgt DNLF
Solveig Breien-Johansen, kommunelege(åpningsmøte)
Otto Chr. Lauritzen, ambulanseleder
Vidar Hagen, legevaktsleder
Arve B. Johansen, *legevakttilsatt
Jan B. Strand, *legevakttilsatt
Kjetil Egge, *legevaktslege(avslutn.møte)
Runar Rekve, *legevaktslege(avslutn.møte)