INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Hensikten med denne systemrevisjonen har vært å klarlegge om behandlingen av feil, skader, svikt, uhell og andre avvikshendelser i Sentralsjukehuset i Hedmark foregår i samsvar med myndighetskravene, og om informasjonen i denne sammenheng analyseres og brukes til forebyggende tiltak.

Rapport fra systemrevisjon omhandler de avvik og merknader som blir påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar
• Avviksbehandling i sykehuset – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell
• Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt

Revisjonen omfattet sykehuset generelt i forhold til kvalitetsutvalg og avviksbehandling. For å undersøke hvordan avviksbehandlingen ble foretatt i praksis ved de kliniske avdelinger, ble revisjonen gjennomført i barneavdelingen ved sykehuset.

Sentralsjukehuset i Hedmark har kommet langt i å utvikle et helhetlig kvalitetssystem for sykehuset. Det er utarbeidet felles prosedyrer for de aktuelle områder i sykehuset, og man er også godt igang med å utarbeide prosedyrer for de enkelte avdelinger. System for avviksbehandling er i funksjon, selv om ikke alle avdelingene har kommet like langt i bruken av dette. Det er gjort et omfattende informasjons- og undervisningsarbeid omkring kvalitetsarbeidet, og det ser ut til å være utbredt kjennskap til kvalitetsforbedring, terminologi og begreper innen dette området.

Kvalitetsutvalget ved sykehuset ser stort sett ut til å fungere i samsvar med retningslinjene gitt av Statens helsetilsyn. Man har ordnet det slik at sjeflegen behandler klager og meldinger slik at utvalget ikke behandler enkeltsaker. Avviksmeldinger behandles lokalt på de enkelte avdelinger. Kvalitetsutvalget generelt har derfor lite oversikt over de samlede avvik ved sykehuset, slik at problemområder kan defineres og forebyggende tiltak iverksettes på grunnlag av disse. Det er også et forbedringspotensiale når det gjelder samarbeidet mellom de forskjellige yrkesgrupper i arbeidet med internkontrollsystemet.

Meldekulturen i sykehuset kan fortsatt bli bedre. Det er noe uklart hvilke avvikshendelser som kun skal behandles i avdelingene og hvilke alvorlige hendelser som skal oversendes til kvalitetsutvalget. Det er også ulik oppfatning av hva som skal meldes, og det er lite tydelig i prosedyrene hvilke myndighetskrav som gjelder.

Når det gjelder oppfølgingen av avvikshendelser for å forebygge svikt på et senere tidspunkt, er denne ikke i samsvar med de myndighetkrav som foreligger i tilsynslovens § 3, 1. og 2. ledd. Denne oppfølgingen var lite systematisert, og det var også foreløpig lite analyser av de samlede avvikshendelser i sykehuset for å bruke disse i arbeidet med kvalitetsforbedring. Tilbakemelding til den enkelte melder om hva som er gjort i forhold til avvik er lite systematisert.

Ved systemrevisjonen ble det funnet avvik fra myndighetskravene når det gjelder oppfølgingen av avvikshendelser ved sykehuset. Rapporten inneholder også en merknad, som angir et forbedringsområdet når det gjelder identifisering og melding av avvik.

Dato: 22. januar 2001

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sentralsjukehuset i Hedmark i perioden 12. oktober 2000 – 22. januar 2001. Selve revisjonsbesøket ved sykehuset fant sted 12. desember 2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i 2000 og er en del av et felles tilsyn på landsbasis med det aktuelle tema som utgangspunkt.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes sykehuset ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• sykehuset driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapport fra systemrevisjon omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar
• Avviksbehandling i sykehuset – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell
• Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt

Revisjonen ble gjennomført på sykehuset generelt hva gjelder kvalitetsutvalg og avviksbehandling. For å undersøke hvordan avviksbehandling ble foretatt i de kliniske avdelinger var revisjonen begrenset til å gjelde barneavdelingen ved sykehuset.

Sentralsjukehuset i Hedmark er lokalsykehus for kommunene i midtfylket i Hedmark med tilsammen ca. 120.000 innbyggere. Sykehuset har sentralsykehusfunksjon for hele fylket med tilsammen 187.000 innbyggere. Sykehuset er lokalisert til tre steder (Elverum, Hamar og Ottestad). I forbindelse med denne revisjonen har vi forholdt oss til sykehusets ledelse og til barneavdelingen, som er plassert i Elverum.

Sykehuset har gjennom lengre tid arbeidet systematisk med innføring av et kvalitetssystem. Ved tidligere revisjoner har vi fått dokumentasjon på sykehusets samlede felles prosedyrer, slik at vi nå ba spesielt om de felles prosedyrer som gjelder kvalitetsutvalget og avviksbehandlingen ved sykehuset. I tillegg har vi fått oversendt de avdelingsspesifikke prosedyrer for barneavdelingen.

Ved dette tilsynet ble systemrevisjonen rettet mot sykehuset generelt når det gjelder internkontroll, avviksbehandling og kvalitetsutvalg, mens intervjuer og verifikasjoner også ble foretatt i forhold til barneavdelingen for å undersøke hvordan meldinger og avvikshendelser ble behandlet.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

Regelverk:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr. 15
• Lov om sykehus mv av 19. juni 1969 nr. 57

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn datert 12. oktober 2000 og 24. november 2000
• Dokumentasjon oversendt fra Sentralsjukehuset datert 10. og 24. november 2000

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Sykehusets veileder i kvalitetsarbeid
• Struktur for virksomhetsdokumentasjon
• Utdrag av kvalitetshåndbok som omhandler revisjonens tema
• Registrering av avvikshendelser og veileder til skjema for registrering av avvikshendelser
• Årsrapport Kvalitetsarbeid 1999
• Brev/rapporter til/fra Kvalitetsutvalget
• Program og referat kvalitetsseminar 1999 og program kvalitetsseminar 2000
• Møtereferater kvalitetsutvalg 1. halvår 2000
• Protokoll for skade-/klage-/Norsk Pasientskadeerstatningssaker
• Protokoll for melding om skade/uhell og næruhell
• Prosedyre fra Sentralsykehusets Kvalitetshåndbok, Barneavdelingen: Behandling av avvikshendelser
• Organisasjonskart Sentralsjukehuset i Hedmark – Kvalitetsutvalgets plass
• Godkjente prosedyrer og prosedyrer under arbeid og til godkjenning Nivå II – Barneavdelingen
• Avviksprotokoll 1999 og 2000 for barneavdelingen

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt på sykehuset i forbindelse med tilsynsbesøket 12. desember 2000.

Sluttmøte ble avholdt samme dag i forbindelse med avslutningen av tilsynsbesøket.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
På bakgrunn av dokumentasjonen som først ble tilsendt ba tilsynsteamet i brev datert 24. november 2000 om følgende dokumenter for verifikasjon:

• De 5 siste avviksmeldinger behandlet ved barneavdelingen
• Avviksprotokoll for barneavdelingen
• Møtereferater fra avdelingsråd

Ved tilsynsbesøket ble det foretatt befaring på barneavdelingen (både på sengepost og neonatalenhet) for å se på plassering og tilgjengelighet av meldeskjemaer, avdelingsprosedyrer og gjeldende regelverk.

Undersøkelsene viste at avviksmeldinger utfylles i samsvar med prosedyren. På barneavdelingen forelå 10 avviksmeldinger fra 1999 og 13 fra 2000. Ingen av avviksmeldingen fra 1999 hadde påtegninger om hva avdelingsledelsen hadde gjort med saken, mens dette stort sett forelå i meldingene fra inneværende år. Avdelingsråd hadde hatt to møter i 1999, og på det siste møtet (i juni 1999) ble det bestemt at avviksmeldingssystemet skulle tas i bruk. Det var ikke avholdt avdelingsrådsmøte i 2000. Avviksmeldinger var dermed ikke behandlet i avdelingsråd, slik det framgår av prosedyren. Avviksmeldingene ble behandlet fortløpende av avdelingsledelsen. Avviksprotokollen besto i at kopi av meldingene ble satt inn i en perm, men det forelå ingen oversikt over årsaken til meldinger eller over hvilke områder meldingene gjaldt. Det forelå ingen dokumentasjon på om tilbakemelding var gitt til den som hadde meldt avviket.

Befaringen viste at avviksmeldingsskjemaer og prosedyrer var lett tilgjengelig og kjent på postene. Det forelå ingen lett tilgjengelig oversikt over hvilke myndighetskrav som gjelder for virksomheten.

Område 1:

Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar

Det ble ikke funnet avvik eller merknader på dette området.

Kommentarer:

Kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon var stort sett i samsvar med retningslinjene fra Helsetilsynet. Man har lagt vekt på å bidra til et fungerende kvalitetssystem både på sykehuset sentralt og i de enkelte avdelinger, og også vektlagt det forebyggende arbeid. Meldinger om skade, feil, uhell og nesten-uhell sendes til sjeflegen som behandler disse sakene, sammen med pasientklager og NPE-saker. I alle meldepliktige saker blir det samtidig utfylt et internt avviksskjema på sykehuset som er grunnlag for avviksbehandlingen internt. Oppsummering av sakene som behandles av sjeflegen og resultatet av behandlingen blir gitt til kvalitetsutvalget. Disse ordningene var godt kjent i sykehuset.

Avviksbehandlingen i sykehuset er på flere punkter usikker og uklar, jfr. tilsynslovens § 3.

Merknaden baserer seg på følgende observasjoner:

• Intervjuene viste at det er en viss variasjon i oppfatningen av hva som skal meldes som avvik. Det er sammenfallende oppfatning av hvordan meldepliktige hendelser skal behandles, mens det ellers er noe varierende oppfatning av hva som skal meldes.
• Gjennomgående er det lite henvisninger til myndighetskravene i de av sykehusets prosedyrer hvor det foreligger krav fastsatt i lov eller forskrift, slik at grensen for hva som er avvik fra myndighetskrav i mange tilfeller blir uklar. Intervjuene viste at sammenhengen mellom myndighetskrav og avviksbehandling var lite kjent.
• Av sykehusets prosedyrer framgår det at avvik skal behandles lokalt i hver enkelt avdeling, mens alvorlige avvik også skal rapporteres til sykehuset sentralt, jfr. Dok KS1.K.3-00. En slik rapportering framgår ikke av barneavdelingens prosedyre for behandling av avvikshendelser, jfr. Dok. KS2.PED.K-00. Intervjuene viste at det ikke er noen entydig oppfatning av hva som er alvorlige avvik, eller hvilke som skal rapporteres til Kvalitetsutvalget.

Oppfølging av meldinger om avvik for å forebygge svikt og feil fungerer ikke tilfredsstillende, jfr. tilsynslovens § 3.

Avviket baserer seg på følgende observasjoner:

• Det foreligger ingen samlet oversikt over avvik og årsaker til disse i sykehuset eller barneavdelingen. Ved barneavdelingen var skjemaene for registrering av avvikshendelser samlet i to ulike permer. Avvik som meldes på en avdeling blir dermed ikke brukt i kvalitetsforbedringsarbeid på andre avdelinger, og kommunikasjon mellom avdelingene når det gjelder slike forhold er liten. Avviksmeldingene på barneavdelingen viste at det var mange forhold som ble meldt her som kan ha generell overføringsverdi til sykehuset.
• Det foreligger ingen systematiske analyser av avvik og årsaker til disse – verken på barneavdelingen eller i sykehuset som helhet. Det foreligger noe informasjon fra meldepliktige hendelser, klager og erstatningssaker på sykehuset som blir brukt på denne måten.
• Det foreligger ingen dokumentert gjennomgang av avvikshendelser i avdelingsråd eller i avdelingsledelsen ved barneavdelingen med tanke på å vurdere mønstre og årsakssammenhenger, jfr. både sykehusets generelle prosedyre for avviksbehandling og barneavdelingens prosedyre "Behandling av avvikshendelser".
• Det gis lite skriftlig og systematisk tilbakemelding til melder av avvik

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeshelsesjefen i Hedmark deltok spesialkonsulent Martha Østbye som observatør under sluttmøtet.

Fra fylkeslegen deltok:
kvalitetsrådgiver Bente Ødegård Kjøs
seniorrådgiver Øystein Ruud
fylkeslege Trond Lutnæs (revisjonsleder)
Underdirektør Arne Lindstad fra Statens helsetilsyn deltok som observatør ved tilsynet.