INNHOLD

Innhold i rapporten
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7 Avvik og anmerkninger
Vedlegg 1 - Deltakere på revisjonen


Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet medisinsk avdeling ved Sentralsjukehuset i Hedmark.

Revisjonen omfattet følgende hovedområder:

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet
• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
• Håndhygiene

Intervjuene viste at infeksjonskontrollprogrammet er rimelig godt kjent og at de som ble intervjuet visste hvor infeksjonskontrollprogrammet er å finne. Representasjon i kvalitetsutvalget av helsepersonell med innsikt i sykehushygiene er ivaretatt ved at hygienesykepleier sitter i kvalitetsutvalget.

Under revisjonen ble det funnet følgende avvik:

• Sykehuset har et infeksjonskontrollprogram, men det har visse mangler i forhold til kravene i forskrift om smittevern i helseinstitusjoner.
• Sykehuset har foreløpig ikke et fungerende system for avvikshåndtering og korrigering/korrigerende tiltak. Det foreligger et utkast til system for avvikshåndtering som snart blir iverksatt som et gjennomgående system for alle avvik og avvikshendelser.
• Det er et hyppig og tildels stort overbelegg med mange korridorpasienter på medisinsk avdeling, spesielt ved avdeling Hamar. Sammen med bygningsmessige forhold og begrensede muligheter for isolasjon innebærer dette en betydelig risiko i smittevernsammenheng.
• Prosedyre for håndhygiene blir ofte ikke fulgt.

Følgende anmerkning ble funnet under revisjonen:

• Det finnes lite skriftlig dokumentasjon på hvem som har det faglige og administrative ansvaret for de tiltak infeksjonskontrollprogrammet omfatter, og det er uklar fordeling av ansvar og oppgaver i forhold til smittevernarbeidet. Det er uklare oppfatninger i organisasjonen om hvilken rolle sjefslegen som smittevernkoordinerende lege har. Grenseflatene mellom hva som er hygienesykepleiers ansvar og oppgaver og hva som er avdelingsledelsens ansvar og oppgaver er også noe uklar. Infeksjonskontrollprogrammet gir i liten grad retningslinjer for hvilke oppgaver de som er tillagt ansvar innenfor smittevernområdet skal ha.

Dato: 28. juni 1999

Omfanget og innholdet i revisjonen er fastlagt av Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav innenfor smittevernområdet. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• hvorvidt sykehuset har et infeksjonskontrollprogram og om det fremgår hvem som er faglig og organisatorisk ansvarlig for de tiltak programmet omfatter.
• hvorvidt infeksjonskontrollprogrammet tilfredsstiller de innholdsmessige kravene i forskrift om smittevern i helseinstitusjoner og om dette er kjent i organisasjonen
• om infeksjonskontrollprogrammet er etablert som en del av sykehusets internkontrollsystem

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.
  

I forhold til ivaretakelse av smittevernarbeidet er særlig enheten på Hamar preget av uhensiktsmessige bygningsmessige forhold med bla. et betydelig antall korridorpasienter, mangler ved skyllerom mv.

1. Lov om sykehus
   Lov om vern mot smittsomme sykdommer
   Lov om statlig tilsyn helsetjenesten
2. Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner
3. Virksomhetens egen dokumentasjon:
   Virksomhetsplan for Sentralsjukehuset i Hedmark
   Sykehusets og avdelingens målsetting.
   Beskrivelse av mål og retningslinjer for kvalitetsarbeidet ved sykehuset
   Sykehusets hygienehåndbok med blant annet infeksjonskontrollprogram
   Medisinsk avdeling, kvalitetsutvikling 1999, strategi
   Organisasjonskart
   Ansattelister.
   Funksjonsbeskrivelser

Revisjonen omfattet smittevern ved medisinsk avdeling, Sentralsjukehuset i Hedmark.

Revisjonen omfattet følgende temaer:

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet.
• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistene bakterier
• Håndhygiene
  

Åpningsmøte
Det ble gitt en kort informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner
13 personer av i alt 14 innkalte ble intervjuet.

Verifikasjonen ble gjennomført for å vurdere hvordan virksomheten er tilrettelagt i forhold til praktisk gjennomføring av smittevernarbeidet. Verifikasjonen ble foretatt ved befaringer på medisinsk avdeling både på Elverum og Hamar.

Under verifikasjonen ble følgende forhold sett på : korridorpasienter, skyllerom, muligheter for avfallshåndtering, muligheter for håndvask, muligheter for kontaktsmitteregime og plassering av hygienehåndboka.

Avslutningsmøte
Det ble gitt en oppsummering med presentasjon og diskusjon av resultatene. Det ble diskutert noen forhold rundt tilsynsbesøket. Det ble stilt spørsmål ved at det var konkludert med at sykehuset mangler et fungerende system for avvikshåndtering i og med et det er utarbeidet et skjema for dette som virksomheten har planlagt snart å ta i bruk. Det var ellers ingen vesentlige innvendinger.

I vedlegg 1 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

Verifikasjonen viste at forholdene ved noen av skyllerommene heller ikke er optimale. På Hamar var det skyllerom der ren og uren side ikke var tilfredsstillende adskilt. Ett av skyllerommene skulle forøvrig betjene et uforholdsmessig stort antall pasienter.

Sykehuset har et betydelig antall korridorpasienter, særlig gjelder dette på Hamar. Der var det tilrettelagt som om korridorplasser nærmest representerer faste plasser. Det er bl.a fastmonterte fortrekksgardiner på ulike steder i korridorene. Samtidig finnes det ikke en eneste vask i disse korridorene. Noen korridorsenger er slik plassert at det er svært lang veg til skyllerom. Korridorene er forholdsvis trange.

Verifikasjonen viste at infeksjonskontrollprogrammet befinner seg på de medisinske enhetene.

Infeksjonskontrollprogrammet er ikke ferdig utarbeidet.

Dette representerer et avvik fra forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner § 2-2 som trådde i kraft 1. august 1996.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

Det stilles i forskrift om helseinstitusjoner krav til at infeksjonskontrollprogrammet skal inneholde bestemte prosedyrer innenfor smittevernområdet. Den tilsendte hygienehåndboka med infeksjonskontrollprogram manglet enkelte av de prosedyrene forskriften stiller krav om. Intervjuene bekreftet at noen prosedyrer mangler. Som eksempel på område der prosedyre mangler, nevnes prosedyre for bruk av antibiotika i institusjonen.

Sykehuset har ikke et fungerende system for avvikshåndtering og korrigering/korrigerende tiltak.

Dette representerer et avvik fra forskrift om smittevern i helseinstitusjoner, § 2-1, 3. ledd og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

Av tilsendt dokumentasjon og av intervjuene fremgår det at sykehusets internkontrollprogram ikke er ferdig utarbeidet og iverksatt. Det er utarbeidet et system for avvikshåndtering, men dette blir foreløpig ikke benyttet og er tildels ukjent i organisasjonen.

Omfanget og den utstrakte bruk av korridorplasser på Hamar tilfredsstiller ikke kravene til forsvarlig virksomhet i forhold til smitterisiko.

Dette representerer et avvik fra sykehuslovens § 18 om forsvarlig virksomhet.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

Der foreligger ikke skriftlige retningslinjer for hvilke pasienter som ikke skal eller ikke bør ligge på korridor. Det er begrensede isolasjonsmuligheter. Det er ikke håndvasker i korridorene. Korridorene er forholdsvis trange Det er mangler ved skyllerommene og antall skyllerom står ikke forhold til antallet korridorpasienter.

Prosedyre for håndhygiene blir ikke alltid fulgt.

Dette representerer et avvik fra forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2 b) 2)

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

I intervjuene ble det fokusert på håndhygiene i forbindelse med visitt og mange av de som ble intervjuet ga uttrykk for at det var høyst varierende og individuelt hvorvidt prosedyre for håndhygiene ble fulgt. I forhold til korridorpasienter er mangelen på håndvasker et hinder for å etterleve kravene til håndhygiene. Av intervjuene gikk det frem at det heller ikke eksisterer noe system ved sykehuset for å påse at prosedyre for håndhygiene blir fulgt.

Dokumentasjon på hvem som har det faglige og administrative ansvaret for de ulike tiltak programmet omfatter er tildels uklar, jfr. forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-1 og § 2-3.

Følgende observasjon ligger til grunn for anmerkningen:

Av intervjuene fremkom at det ikke er helt klare oppfatninger i organisasjonen om hvilken rolle sjefslegen som smittevernkoordinerende lege har. Grenseflatene mellom

hva som er hygienesykepleiers ansvar og oppgaver og hva som er avdelingsledelsens ansvar og oppgaver er også noe uklar. Infeksjonskontrollprogrammet gir i liten grad konkrete retningslinjer for hvilke oppgaver de som er tillagt ansvar innenfor smittevernområdet skal ha.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.