INNHOLD

Innhold i rapporten
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7 Avvik og anmerkninger
Vedlegg 1 - Dokumentunderlag
Vedlegg 2 - Deltakere på revisjonen


Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet fylkeskommunen (fylkeshelsesjefen) og de kirurgiske enheter ved Sentralsjukehuset i Hedmark i Hamar og Elverum og hvordan bestemmelsene i ventetidsgarantiforskriften her etterleves.

Hovedkonklusjon:

Ved de kirurgiske enhetene ved Sentralsjukehuset i Hedmark foretas vurderingen av innkomne søknader raskt og effektivt. Kriteriene i ventetidsgarantiforskriften som ligger til grunn for prioriteringene er kjent og blir brukt. Siden 1994 har Ventelisterådet på fylkesplan vært rådgivende overfor fylkeshelsesjefen i spørsmål vedrørende ventelistegarantien.

Man har påbegynt utbyggingen av et internkontrollsystem som langt på vei ivaretar forskriftskravene og de generelle krav på området. De utarbeidede prosedyrene er fortsatt ikke fullstendige, men sykehuset er igang med å utarbeide et helhetlig kvalitetssystem, hvor disse prosedyrene skal inngå i de avdelingsvise dokumenter. Det er foreløpig mangler ved bl.a. dokumentstyring og avviksbehandling. Rapporten inneholder derfor en anmerkning vedrørende internkontrollplikten. Siden det dreier seg om to enheter innen samme sykehus, som riktignok fører separate ventelister, er det ved dette tilsynet ikke mulig å fastslå om kriteriene og opplegget for øvrig er harmonisert i fylket.

Ved revisjonen ble det påvist avvik under punktet om informasjon til henvisende lege om vurdering, idet henvisende lege ikke får informasjon om utfallet av vurderingen. Det er grunn til å tro at denne praksis vil endre seg i framtida, idet sykehusets ledelse har tatt saken opp med alle avdelinger. Ved tilsynet var det for øvrig noe vanskelig å fastslå innholdet i den dokumentasjonen om ventetidsstatus som ble sendt til pasientene. Rapporten inneholder en anmerkning når det gjelder innholdet av informasjonen som gis til pasientene i forhold til ventetidsgarantistatus.

Det er i fylket etablert samarbeid mellom sykehusene når det gjelder overføring av pasienter fra sentralsykehuset til Tynset og eventuelt Kongsvinger. Det ble imidlertid påvist avvik når det gjelder fylkeskommunens forpliktelse til å skaffe pasienter med garantistatus tilbud om behandling innen 3 måneder ved evt. ledig kapasitet i andre fylker.

Tilsynet har påvist 2 avvik og 2 anmerkninger innen det området som er revidert.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes fylkeskommunen og to sykehusenheter ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sine kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetenes internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomhetene når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.
  

• Aktuelle lover, forskrifter og rundskriv.
• Korrespondanse mellom virksomhetene og fylkeslegen.
• Virksomhetenes egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

• internkontrollstatus i forhold i forskrift om ventetidsgaranti
• hvordan pasientene prioriteres i fylket
• hvordan pasienter og henvisende lege informeres om utfallet av vurderingen og om hvilken behandling som planlegges
• hvordan garantibruddene håndteres

Åpningsmøte (1. september i fylkeskommunen)
Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.Lokalt åpningsmøte (samme dag ved Sentralsjukehuset, avd. Hamar)
Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.Intervjuer og verifikasjoner ved kir. avd., Sentralsjukehuset, avd. Hamar
* 4 personer ble intervjuet.
* verifikasjoner ble gjennomført ved gjennomgang av 10 journaler/søknader.Lokalt sluttmøte (samme dag ved Sentralsjukehuset, avd. Hamar)
Kort oppsummering med presentasjon av foreløpige observasjoner.Lokalt åpningsmøte (2. september ved Sentralsjukehuset, avd. Elverum)
Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.Intervjuer og verifikasjoner ved kir. avd., Sentralsjukehuset, avd. Elverum
* 4 personer ble intervjuet.
* verifikasjoner ble gjennomført ved gjennomgang av 10 journaler/søknader.Lokalt sluttmøte (samme dag ved Sentralsjukehuset, avd. Elverum)
Kort oppsummering med presentasjon av foreløpige observasjoner.Intervjuer og verifikasjoner i (Sentraladministrasjonen/fylkeshuset)
* 3 personer ble intervjuet.
* verifikasjoner ble gjennomført.Sluttmøte 3. september 1998 i Fylkeshuset
Oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 3 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

Søknadspapirene/journalen gir opplysninger om hvorvidt pasienten er tildelt garanti eller ikke, og om pasienten skal mottas til poliklinisk undersøkelse, dagbehandling eller innleggelse. De aller fleste pasienter mottas til poliklinisk undersøkelse først. Det standardiserte søknadsskjema tilrådd av Statens helsetilsyn brukes i hovedsak ikke av henvisende leger. Det framgår ikke av journalen innholdet i det brevet som blir sendt pasienten, da kopi av brev ikke ligger i journalen. Ved verifikasjonene ved enheten i Elverum ba vi spesielt om å se de brevene som er gått ut, da disse er elektronisk lagret i sykehusets datasystem. Det ble ikke oppfattet å være noe vesentlig problem at denne informasjonen ikke var tilgjengelig i journalen, da alle involverte har tilgang til ventelisteregisteret.

Henvisende lege får først beskjed om vurderingen ved utsending av poliklinisk notat fra undersøkelsen. Det var samsvar mellom det som ble funnet ved verifikasjonene og det som ble opplyst i intervjuene.

Ved verifikasjonene hos fylkeshelsesjefen fikk vi forelagt div. dokumenter vedrørende retningslinjer i fylkeskommunen om praktisering av forskrift om ventetidsgaranti.

Anmerkning Prosedyrene for håndtering av bestemmelsene i forskrift om ventetidsgaranti er ikke i samsvar med de krav til dokumentstyring som stilles i et internkontrollsystem, jfr. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3.

Følgende observasjoner ligger til grunn for anmerkningen:

• Prosedyrene var ikke datert, og det framgikk ikke om de var godkjent av ansvarlig ledelse og når dette var gjort
• Det framgikk ikke hvordan avvik fra prosedyrene skulle håndteres
• Det framgikk ikke hvem prosedyrene var utarbeidet for (målgruppe)

Prioritering av pasientene i fylketUnder dette punktet har vi ikke funnet avvik eller anmerkninger.Informasjon til pasient og henvisende lege om vurdering

Avvik

Henvisende lege gis ikke umiddelbart informasjon av utfallet av vurderingen.

Avvik fra: Forskrift om ventetidsgaranti, § 7, 2. ledd.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Etter vurdering av mottatt søknad er beskjed om utfallet av vurdering kun gitt til pasienten
• Informasjon til henvisende lege blir gitt etter at den polikliniske vurdering er foretatt - de aller fleste pasienter henvist til kirurgisk avdeling tas inn til poliklinisk undersøkelse

Anmerkning

Informasjonen som gis til pasienter om hva garantistatus innebærer og hvilke rettigheter de videre har er mangelfull, jfr. forskrift om ventetidsgaranti, § 7, 3. ledd jfr. § 8.

Kommentarer: Dersom behandlingstilbud ikke kan skaffes, skal pasienten ha underretning uten ugrunnet opphold, og samtidig informeres om retten til å få dekket utgifter til behandling, dersom fylkeskommunen ikke kan framskaffe behandlingsplass. Ved tilsynet ble det funnet at pasientene får opplysninger om behandling ved annet sykehus i fylket, men ikke om evt. behandling utenfor fylket. Det ble heller ikke opplyst at pasienten evt. selv kunne skaffe behandlingsplass ved annet offentlig sykehus, og at fylkeskommunen da plikter å dekke utgiftene til behandlingen, og at trygden dekker reiseutgiftene.Håndtering av garantibrudd

Avvik:

Pasienter med garantistatus får ikke tilbud om behandling innen 3 måneder ved evt. ledig kapasitet i andre fylker.

Avvik fra: Forskrift om ventetidsgaranti, § 8, 2. ledd.

Følgende observasjon ligger til grunn for avviket:

• Det er ikke etablert noen ordning i fylkeskommunen for å klarlegge evt. ledig kapasitet og henvisningsmuligheter utenfor fylket.

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

l. Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten

2. Forskrift om ventetidsgaranti (med merknader)

3. Rundskriv IK-42/97 (Statens helsetilsyn)

4. Virksomhetenes egen dokumentasjon

Oversikt over hvilke personer fra virksomhetene som var direkte involvert i revisjonen.I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere i revisjonsteamet fra fylkeslegen var fylkeslege Trond Lutnæs, fylkessykepleier Irene Hanssen og rådgiver Øystein Ruud. Førstekonsulent Borghild Fjeld Gylvik fra Statens helsetilsyn deltok som observatør ved revisjonen 2. og 3. september.