INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere på revisjonsbesøket

Tilsynet er utført som systemrevisjon.

Sammendrag

Hensikten med denne systemrevisjonen har vært å klarlegge om behandlingen av feil, skader, svikt, uhell og andre avvikshendelser i Kongsvinger sjukehus foregår i samsvar med myndighetskravene, og om informasjonen i denne sammenheng analyseres og brukes til forebyggende tiltak.

Rapport fra systemrevisjon omhandler de avvik og merknader som blir påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar
• Avviksbehandling i sykehuset – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell
• Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt

Kongsvinger sjukehus har de senere år kommet langt i å utvikle et helhetlig kvalitetssystem for sykehuset. Det er utarbeidet felles prosedyrer for de aktuelle områder i sykehuset, og man er også godt igang med å utarbeide prosedyrer for de enkelte avdelinger. System for avviksbehandling er i funksjon, selv om ikke alle avdelingene har kommet like langt i bruken av dette. Det er foretatt intern revisjon ved alle avdelinger ved sykehuset, og denne har vist både hvor systemet fungerer bra og hvor det er rom for forbedringer. Det synes som om kvalitetsarbeidet er godt forankret i sykehusets ledelse, og ledelsen er engasjert i utviklingen av dette arbeidet.

Kvalitetsutvalget ved sykehuset har vært i funksjon siden 1993, og ser stort sett ut til å fungere i samsvar med retningslinjene gitt av Statens helsetilsyn. Alle felles prosedyrer ved sykehuset blir behandlet i kvalitetsutvalget før de blir godkjent av direktøren. Selv om kvalitetsarbeidet er godt forankret i organisasjonen på sykehuset generelt, bør kjennskapet til kvalitetsutvalgets oppgaver og til kvalitetsarbeid ellers bli bedre innen sykehuset. Det er også et forbedringspotensiale når det gjelder samarbeidet mellom de forskjellige yrkesgrupper i arbeidet med internkontrollsystemet.

Sykehuset har arbeidet mye for å få til et fungerende system for å bruke avvikshendelser i kvalitetsforbedringsarbeidet. Oppfatningen av hva som skal meldes som slike hendelser er imidlertid svært forskjellig internt i sykehuset. Dette kan skyldes at det er en noe uklar sammenheng mellom regelverket og de utarbeidede prosedyrene, og at det derfor er rom for mye personlig skjønn når det gjelder å melde hendelser. Meldekulturen kan også fortsatt bli bedre. Det er også noe forskjellig oppfatning av hvilke avvikshendelser som skal behandles i avdelingene og hvilke som skal oversendes til kvalitetsutvalget.

Når det gjelder oppfølgingen av avvikshendelser for å forebygge svikt på et senere tidspunkt, kan denne bli bedre. Denne oppfølgingen var lite systematisert på medisinsk avdeling, og det var også foreløpig lite analyser av de samlede avvikshendelser i sykehuset for å bruke disse i arbeidet med kvalitetsforbedring. De skriftlige tilbakemeldinger som kvalitetsutvalget gir må også følges opp på den enkelte avdeling for å forebygge svikt.

Ved systemrevisjonen ble det ikke funnet avvik fra myndighetskravene. Rapporten inneholder imidlertid 4 merknader, som angir sentrale områder hvor det er et forbedringspotensiale på det reviderte området.

Dato: 21. juni 2000

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Kongsvinger sjukehus i perioden 13. mars 2000 – 21. juni 2000. Selve revisjonsbesøket ved sykehuset fant sted 3. mai 2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i 2000 og er en del av et felles tilsyn på landsbasis med det aktuelle tema som utgangspunkt.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes sykehuset ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• sykehuset driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapport fra systemrevisjon omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar
• Avviksbehandling i sykehuset – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell
• Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt

Kongsvinger sjukehus er et lokalsykehus for kommunene Nord-Odal, Sør-Odal, Eidskog, Kongsvinger, Grue og Åsnes, med til sammen ca. 50.000 innbyggere. Sykehuset ivaretar også et sentralsykehusansvar innen reumatologi og reumakirurgi for Hedmark fylkeskommune med tilsammen ca. 186.000 innbyggere.

Sykehuset har gjennom lengre tid arbeidet systematisk med innføring av et kvalitetssystem. Ved tidligere revisjoner har vi fått oversendt dokumentasjon på sykehusets samlede felles prosedyrer, slik at vi nå ba spesielt om de felles prosedyrer som gjelder kvalitetsutvalget og kvalitetsarbeidet ved sykehuset. Sykehuset har i 1999 gjennomført interne revisjoner i hele sykehuset (tilsammen 22 avdelinger) med fokus på kvalitetsarbeidet i avdelingene, herunder avviksbehandling. Rapportene fra disse revisjonene har vært en del av dokumentunderlaget ved tilsynet, og har gitt et godt utgangspunkt for tilsynet.

Ved dette tilsynet ble systemrevisjonen rettet mot sykehuset generelt når det gjelder internkontroll, avviksbehandling og kvalitetsutvalg, mens intervjuer og verifikasjoner ble foretatt i forhold til medisinsk avdeling for å undersøke hvordan meldinger og avvikshendelser ble behandlet.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

Regelverk:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr. 15
• Lov om sykehus mv av 19. juni 1969 nr. 57

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn datert 13. mars 2000 og 22. mars 2000
• Dokumentasjon oversendt fra Kongsvinger sjukehus datert 12. april 2000
• Program for dagen fra fylkeslegen datert 25. april 2000

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Kvalitetsutvalgets årsrapport for 1999
• Kopi av statistikk for meldinger om skade, uhell og nestenuhell til Statens helsetilsyn (IK-2672)
• Klage/erstatningssaker for 1999
• Internmeldinger pr. avdeling – oversikt 1999
• Møtereferater fra kvalitetsutvalget for 4. kvartal –99, og 1. kvartal 2000
• Fellesprosedyrer for avviksbehandling for Kongsvinger sjukehus
• Fellesprosedyrer for

• Kvalitetsutvalgets oppgaver
• Grunnlag for organisering av kvalitetsarbeidet
• Revisjon og vedlikehold av kvalitetshåndboka
• Kvalitetshåndbok for Kongsvinger sjukehus
• Driftsstyret sak 25/93 – Opprettelse av kvalitetsutvalg
• Internrevisjon 1999, konklusjon og rapporter
• Avviksprotokoll fra 4. kvartal -99 og 1. kvartal 2000 fra: kirurgisk, medisinsk, operasjons- og anestesi, ortoped./revmakir. og fødeavdelinger

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt på sykehuset i forbindelse med tilsynsbesøket 3. mai 2000.

Sluttmøte ble avholdt samme dag i forbindelse med avslutningen av tilsynsbesøket.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
I åpningsmøtet ba tilsynsteamet om følgende dokumenter for verifikasjon:

• De 5 siste avviksmeldinger behandlet i kvalitetsutvalget
• De 5 siste avviksmeldinger behandlet ved medisinsk avdeling
• De 5 siste anmerkningsmeldinger (helst fra med. avd. hvis det finnes)
• Anmerkningsprotokoll (evt. perm med resultat-dokumentasjon)
• Eksempler på skriftlige tilbakemeldinger til avdeling fra kvalitetsutvalg el. ledelse
• Avdelingsprosedyrer på medisinsk avdeling

I tillegg ble det bedt om prosedyre vedr. gruppesamtale for identifikasjon av forbedringsområder.

Undersøkelsene viste at avviksmeldinger var utfylt i samsvar med prosedyrene for avviksmeldinger. Anmerkningsmeldinger var ikke tatt i bruk ved med. avd., men det fantes både anmerkningsmeldinger og anmerkningsprotokoller fra andre avdelinger. Det ble fremlagt en rekke eksempler på tilbakemeldinger fra kvalitetsutvalget til den avdelingen som hadde meldt avvik.

På med. avdeling var det i stor grad separate prosedyrer for sykepleierne og legene. Mange av prosedyrene var ikke utfylt i samsvar med sykehusets prosedyremal og retningslinjer på området og forankringen til regelverket var noe uklar. En del av prosedyrene var flere år gamle og det var også noe uklart hvilken gyldighet de hadde.

Område 1:

Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar

Sykehusets internkontrollsystem og kvalitetsutvalgets virksomhet var for lite kjent i sykehuset, jfr. internkontrollplikten i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3, og lov om sykehus mv, § 18 b.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Intervjuene viste at en rekke av kvalitetssystemets elementer var lite kjent på medisinsk avdeling.
• Intervjuene viste også at kvalitetsutvalgets oppgaver og funksjon var lite kjent i medisinsk avdeling, og ansvarsfordelingen mellom avdelingsledelse og kvalitetsutvalg var på enkelte områder uklar.

Det er noe uklart hva som skal identifiseres som avvik i sykehuset, jfr. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Merknaden baserer seg på følgende observasjoner:

• Intervjuene viste at det er stor variasjon i oppfatningen av hva som skal meldes som avvik, hva som skal meldes som anmerkninger, og hva som ikke skal meldes. F.eks. ble ikke feil på medisinsk-teknisk utstyr eller sykehusinfeksjoner meldt som avvik på vanlig måte.
• Dokumentasjonen fra de interne revisjoner konkluderer med store variasjoner internt i sykehuset når det gjelder meldefrekvens og terskel for slike meldinger.
• Gjennomgående er det lite henvisninger til myndighetskravene i sykehusets prosedyrer slik at grensen for hva som er avvik fra myndighetskrav i mange tilfeller blir uklar.

Hvilke avviksmeldinger som skal til kvalitetsutvalget og hvilke som skal behandles på den enkelte avdeling er ikke klarlagt på en slik måte at det oppfattes likt i sykehuset, jfr. tilsynslovens § 3.

Merknaden baserer seg på følgende observasjoner:

• Prosedyrene for avviksbehandling er ikke helt entydige når det gjelder hvilke avviksmeldinger som skal behandles på avdeling og hvilke som skal til kvalitetsutvalget.
• Avviksprotokollene viser store variasjoner mellom sykehusets avdelinger når det gjelder omfang og innhold av avviksmeldingene.

Oppfølging av meldinger om avvik for å forebygge svikt og feil fungerer ikke fullt ut tilfredsstillende, jfr. tilsynslovens § 3.

Merknaden baserer seg på følgende observasjoner:

• Når det blir avgjort hva som skal gjøres for å lukke et avvik viste intervjuene at det er noe usikkerhet hvordan dette skal følges opp og hvem som har ansvaret for å se til at avviket er lukket.
• Intervjuene viste at oppfølgingen av meldinger om avvik er lite systematisert på medisinsk avdeling, også når det gjelder oppfølging av de skriftlige tilbakemeldinger fra kvalitetsutvalget

• Avviksmeldingene som er behandlet i kvalitetsutvalget, jfr. dokumentasjonen, omhandler i hovedsak tiltak i forhold til den enkelte pasient og i liten grad analyse av hvilke tiltak som må iverksettes for å forhindre gjentagelse av hendelsene.
• Det er ingen gjennomført tilbakerapportering fra kvalitetsutvalget generelt til sykehuset (lite analyser av årsaker til avvikshendelser)

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeshelsesjefen i Hedmark deltok spesialkonsulent Martha Østbye som observatør under åpnings- og sluttmøte – og ved to av intervjuene.

Fra fylkeslegen deltok:
kvalitetsrådgiver Bente Ødegård Kjøs
seniorrådgiver Øystein Ruud og
fylkeslege Trond Lutnæs (revisjonsleder)