INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7 Avvik og merknader

Vedlegg 1 - Deltakere på revisjonen
Vedlegg 2 - Innhold i internkontrollsystemet


Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet Langelandhjemmet, Kongsvinger kommune.

Følgende områder ble revidert::

• Dokumentasjon – saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om langtidsplass eller korttidsopphold ved sykehjemmet, internkontrollsystem i forhold til kvalitetsforskriften og journaldokumentasjon.
• Dekking av grunnleggende behov:
  Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
  Normal døgnrytme
  Personlig hygiene/ naturlige funksjoner
  Sosiale aktiviteter
  Sosialt samvær
• Medikamenthåndtering
• Kompetanseutvikling

I forbindelse med tilsynsbesøket fikk vi inntrykk av at de ansatte ved Langelandhjemmet er engasjerte og ønsker å utføre en faglig tilfredsstillende jobb i forhold til brukerne av tjenesten.

Kommunen har utarbeidet en kvalitetsutviklingsplan for 1999 – 2001. Det er planlagt at sykehjemmene skal arbeide med forbedringsprosjekter høsten 1999 og våren 2000. Sykehjemmene skal blant annet utarbeid egne planer hvor kvalitetskoordinator og mellom- og linjeledelsen er ansvarlig.

Langelandhjemmet har så vidt startet arbeidet med å utarbeide prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenester får dekket sine grunnleggende behov. Det er med andre ord ikke etablert rutiner som systematisk kartlegger behov og ressurser hos pasientene. Dette fører til uklare oppfatninger om tjenestetilbudet er godt nok og det blir opp til den enkelte ansatte å vurdere hva som er faglig forsvarlig og om pasientene får dekket sine grunnleggende behov.

Når det gjelder den generelle dokumentasjonen vedrørende pasientopplysninger er både legejournal og sykepleiedokumentasjon noe mangelfull.

I forbindelse med saksbehandling er det viktig at faglige vurderinger som danner grunnlag for vedtaket legges ved eller fremkommer i saksbehandlingen, slik at søker får riktig og fullstendig informasjon om bakgrunnen for vedtaket som fattes. Det er bestemt i kommunehelsetjenesteloven at kommunen skal ha et klageorgan som består av 5 medlemmer, jfr § 2-4 første ledd. Klageorganet skal (på fritt grunnlag) behandle klagen og hvis avgjørelsen går klageren imot eller avvises, kan det klages til fylkeslegen.

I følge legejournalene blir det ikke gjennomført rutinemessig legeundersøkelse ved innkomst og heller ikke rutinemessige årlige undersøkelser av pasientene. Dette er i strid med journalforskriften og kan føre til at pasientene ikke får nødvendig medisinsk behandling.

Når det gjelder medikamenthåndtering er det utarbeidet prosedyrer som i hovedsak følges opp. Det er imidlertid betenkelig at det i hovedsak er andre enn sykepleiere og vernepleiere som har hovedansvar for utdeling av medisiner til den enkelte pasient. Denne ordningen, sammen med den generelle organisering av sykepleietjenesten, fører til at hovedansvar for observasjon og virkning/ bivirkning av medisiner tilligger de øvrige ansatte og ikke sykepleiergruppa.

Når det gjelder kompetanseutvikling har kommunen utarbeidet en handlingsplan for helse- og sosialpersonell (kompetanseplan), jfr. nasjonal handlingsplan for helse- og sosialpersonell. Det har medvirket til at flere av de ansatte har fått eller får tilbud om etter- og videreutdanning.

I forbindelse med revisjonen ble det avdekket 3 avvik og 6 merknader, jf avsnittene om avvik og merknader i rapporten.

Dato: Hamar 31. mai 2000

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Helsetjenesten for eldre er i hovedsak organisert under omsorgssjefen og kommunen er inndelt i fire distrikter, hvor distriktsleder har det administrative og økonomiske ansvar for sitt distrikt. Legetjenesten ved sykehjemmet er direkte organisert under helsesjefen.

Langeland sykehjem er en del av pleie- og omsorgstjenesten i distrikt nord. Sykehjemmet består av 60 ordinære sykehjemsplasser, men det faktiske antall plasser som benyttes er 64 da fire rom fungerer som dobbeltrom, og 12 plasser som er forbeholdt personer med psykiske lidelser.

Distriktet arbeider med å få til en mer hensiktsmessig funksjonsfordeling på sykehjemmet hvor det blant annet ønsker å dele inn postene (øremerke sengene) til pasienter med mer like diagnoser. Dette arbeidet har så vidt startet.

Våren 1999 ble det foretatt en omorganisering av pleietjenesten ved sykehjemmet. Omorganiseringen førte til at sykepleierne gikk ut av den ordinære turnus og har egen turnus hvor de har ansvar for 64-68 pasienter på sine vakter. De øvrige ansatte ( hjelpepleiere/ omsorgsarbeidere og assistenter) har det daglige ansvar når det gjelder observasjon og pleie/stell av pasientene.

I forbindelse med kompetanseutvikling ble det opplyst at mange av de fast ansatte har tilbud om etter- og videreutdanning. Sykehjemmet har ansatt en opplæringskonsulent i deltidsstilling som nylig har startet opp med blant annet internundervisning.

1. Lov om helsetjenesten i kommunene.
   Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven).
   Lov om leger.
2. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov om helsetjenesten i kommunene.
   Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient.
   Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste.
   Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.
3. Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.
4. Virksomhetens egen dokumentasjon:
   Opplæringsplan for sentrum nord.
   Overordnet målsetting for omsorgsenheten.
   Kvalitetsutviklingsplan for omsorgsenheten 1999 – 2001.
   Ansattelister for Langelandhjemmet.
   Prosedyrer vedrørende tildeling av tjenester
   Prosedyrer vedrørende medikamenthåndtering

Revisjonen omfattet deler av tilbudet ved Langelandhjemmet og i hovedsak tilbudet på de ordinære sykehjemsplassene. Den tok ikke sikte på å oppnå en fullstendig oversikt over hele virksomheten og var begrenset til utvalgte områder ved sykehjemmet.

Revisjonen omfattet følgende temaer:

• Dokumentasjon – inkludert tildeling/avslag på sykehjemsplass, prosedyrer vedrørende kvalitetsforskriften og journaldokumentasjon.
• Dekking av grunnleggende behov:
  - Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling.
  - Normal døgnrytme.
  - Personlig hygiene/ naturlige funksjoner.
  - Sosiale aktiviteter
  - Sosialt samvær
• Medikamenthåndtering
• Kompetanseutvikling.

Det ble gitt informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

6. personer ble intervjuet.

Det ble foretatt verifikasjoner ved gjennomgang av:

• 5 dokumenter/ pasientjournaler der søknad om tjenester er innvilget - minst 2 med korttidsopphold i institusjon.
• 5 søknader om korttidsopphold eller langtidsopphold som ikke er innvilget fullt ut.
• 4 journaler fra sykehjemmet.
• Sakspapirer fra de tre siste tiltaksmøtene.
• Kardex fra en post.
• Avviksskjema - registrering av "feilmedisinering"
• Kopi av sjekkliste/ indikatorer , jfr. Hovedmål 1 – på 5 pasienter.
• Tre delegasjonsskjemaer vedrørende medikamenhåndtering.
• Opplæringsplan for Langelandhjemmet
• Tre individuelle opplæringsplaner

Det ble gitt en oppsummering med presentasjon av resultatene. Under sluttmøte ble det informert om at kommunen arbeidet med å opprette et klageorgan. Videre ble det informert om at ved inntak på Skyrud sykehjem og enheten for pasienter med psykiske lidelser ved Langelandhjemmet er det egne inntaksmøter. Det kom ingen øvrige vesentlige innvendinger eller kommentarer i sluttmøte på de framlagte resultater.

I vedlegg 1 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

Journaler på 4 pasienter fra sykehjemmet ble gjennomgått og det ble avdekket følgende:

• Det var ikke notert innkomststatus i noen av pasientjournalene.
• Det var ikke notert årlig status i noen av pasientjournalene.
• En journal var ufullstendig og en journal var ikke sidenummerert.

Sykepleiekardex fra en post, det vil si ca.11 pasienter viste at datering av opplysninger var ufullstendig og innkomststatus var ikke notert eller var lite informativ for flere pasienter.

Avviksskjema for registrering av "feilmedisinering" var til dels ukjent og var ikke tatt i bruk.

Sjekkliste/indikatorer vedrørende måloppnåelse om dekking av trygghet og trivsel var ikke tatt i bruk og var til dels ukjent i organisasjonen.

Skjemaer for delegering av myndighet til å dele ut legemidler var fylt ut, jfr. utarbeidet prosedyre om utdeling av medikamenter til beboere i sykehjem.

Opplæringsplan for Langelandhjemmet var ikke utarbeidet og det var heller ikke utarbeidet individuelle opplæringsplaner.

Avvik 1

Det er ikke utarbeidet prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenester får dekket grunnleggende behov.

Avvik fra:

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten for tjenesteyting etter kommunehelsetjenesteloven, jfr. § 3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Arbeidet med å utarbeide prosedyrer som viser hvilke generelle faglig standard kommunen har og hvordan den enkelte får dekket sine grunnlegende behov er ikke ferdig.
• Det ble ikke fremlagt prosedyrer i henhold til kvalitetsforskriftens krav.
• Intervjuene bekreftet dette.

Legejournalene er ufullstendig og ikke i henhold til journalforskriften.

Avvik fra:

Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient § 7

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det var ikke notert innkomststatus i noen av de fire pasientjournalene vi undersøkte.
• Det fremkom ingen skriftlige rutiner for regelmessig undersøkelse av pasientene ved sykehjemmet.
• Det var til dels vanskelig å finne fram til relevante data i pasientjournalene.

Sykepleiedokumentasjon er noe ufullstendig.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• I forbindelse med verifikasjonene av sykepleiekardex var det ikke nedtegnet innkomstatus for alle pasientene.
• Det var ufullstendig datering av opplysningene.

Kommunen har ikke et politisk oppnevnt klageorgan på 5 medlemmer.

Avvik fra:

Kommunehelsetjenesteloven § 2-4 1.ledd

Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om sykehjemsplass er mangelfull.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det fremgår ikke hvilke medisinske og pleiefaglige opplysninger som ligger til grunn for vedtaket.
• Det er noe uklart om venteliste ansees som avslag eller innvilgelse av en søknad om plass ved sykehjemmet.

Kommentar:

Når det søkes om langtidsopphold og søker f.eks får innvilget korttidsopphold skal søker få avslag på langtidsopphold med begrunnelse, samt bli informert om klageadgang og begrunnelse for hvorfor kommunen innvilger korttidsopphold.

Hvis søker blir satt på venteliste på f.eks. langtidsplass er det å regne som avslag, og alternative tiltak må iverksettes inntil det blir ledig plass.

Dersom søknaden avslås skal begrunnelsen gis samtidig med underretning om vedtak, jfr forvaltningsloven § 24. Dersom søknaden ikke innvilges fullt ut, eller det innvilges en annen tjeneste, regnes dette som et avslag og skal følgelig begrunnes.

Det foreligger ikke tilstrekkelig medisinske opplysninger fra sykehus /primærlege ved innleggelse på sykehjemmet.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• I forbindelse med verifikasjonene fremkom det at det var lite opplysninger i journalene.
• Gjennom intervjuene ble det avdekket at det var mangelfulle medisinske opplysninger fra primærlegene og sykehusene.

Det er mangelfulle rutiner for systematiske kartlegging av grunnleggende behov.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det er ikke fremlagt dokumentasjon på slike rutiner og intervjuene avdekket at kartlegging kan være tilfeldig. Det vises også til merknad 1.

Pasientene får ikke alltid dekket sine grunnleggende behov.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det kan til tider være problematisk å få nok tid i spisesituasjoner, hvor en ansatt har ansvar for flere pasienter som har behov for omfattende hjelp.
• Det er liten mulighet for å dusje ved behov, som regel får pasientene tilbud om dusj/bad hver 14. dag.
• Det er få muligheter til å aktivisere pasienter som ikke får tilbud på eldresenteret, eller har glede av eldretrimmen.
• Mange pasienter ønsker og har behov for mer kontakt og sosialt samvær i det daglige.

Utdeling av legemidler til pasient blir i hovedsak foretatt av andre enn sykepleier/vernepleier og dosering av legemidler blir sporadisk kontrollert av to personer.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Under intervjuene ble det bekreftet at det i hovedsak er andre enn sykepleiere/vernepleiere som deler ut medisiner til pasientene, jfr. forskrift om legemiddelforsyning i den kommunale helsetjeneste § 8 punkt 4.
• I forbindelse med verifikasjonene var det sporadisk dokumentert at dosering av medisiner ble kontrollert av annen sykepleier/vernepleier, jfr. prosedyre "Utdeling av medikamenter til beboere i sykehjem", punkt 3 –Handling -stjernepunkt 2.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

• Sørge for at det foreligger oversikt over lover og forskrifter - og at denne oversikt er tilgjengelig for de ansatte som har behov for å kjenne regelverket.
• Fastsette mål for virksomheten.
• Ha oversikt over hvordan virksomheten er organisert - det skal fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.
• Forsikre seg om at alle som arbeider i virksomheten har tilstrekkelig kompetanse og ferdigheter innefor det aktuelle fagfelt slik at kravet om faglig forsvarlige tjenester kan oppfylles.
• Sørge for aktiv medvirkning fra alt personell slik at kvaliteten på tjenestene blir i samsvar med myndighetskrav og andre mål for virksomheten.
• Foreta kartlegging av de ulike gjøremål i virksomheten, særlig på områder som er risikofylt og hvor det foreligger fare for svikt.
• Iverksette prosedyrer for å sikre seg at myndighetskrav og faglig forsvarlighet blir etterlevd.
• Etablere prosedyrer for hvordan avvik skal behandles.
• Sørge for at internkontrollen blir kontinuerlig overvåket og gjennomgått (internrevisjon), slik at den til enhver tid fungerer som forutsatt.