INNHOLD

Sammendrag

Hensikten med denne systemrevisjonen har vært å klarlegge om behandlingen av feil, skader, svikt, uhell og andre avvikshendelser i Sanderud sykehus foregår i samsvar med myndighetskravene, og om informasjonen i denne sammenheng analyseres og brukes til forebyggende tiltak.

Rapporten fra systemrevisjonen omhandler de avvik og merknader som blir påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar
• Avviksbehandling i sykehuset – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell
• Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt

Sykehuset har opprettet kvalitetsutvalg, og utvalget er sammensatt og gitt oppgaver i tråd med retningslinjene fra Helsetilsynet. Kvalitetsutvalget har i den senere tid i hovedsak behandlet klagesaker og meldinger om skader og uhell. Det er også opprettet avdelingsvise kvalitetsutvalg, og det er gitt retningslinjer internt på sykehuset om disse utvalgenes oppgaver. Det er gjort mye på enkelte avdelinger for å utarbeide prosedyrer og systematisere kvalitetsarbeidet, bl.a. når det gjelder medikamenthåndtering. Det mangler imidlertid et helhetlig internkontrollsystem på sykehuset, og dermed er det heller ikke klarlagt hvordan avvik skal identifiseres og behandles.

I vår rapport av 11. juni 1999 fra systemrevisjonen ved sykehuset, uttalte vi bl.a. at sykehusets internkontrollsystem ikke var utarbeidet i tilstrekkelig grad. I sykehusets tilbakemelding av 23. september 1999 mente en at arbeidet ville være sluttført og at et helhetlig operativt system ville være på plass innen utgangen av år 2000. Det ser ikke ut til at det har skjedd vesentlig utvikling av internkontrollsystemet siden forrige tilsynsbesøk. Sluttføringen av dette arbeidet er et ansvar for sykehusets ledelse, og ledelsesforankringen av internkontrollarbeidet er vesentlig.

Meldinger om betydelig skade på pasient og andre lovpålagte meldinger ivaretas i sykehuset. Andre avvikshendelser i forhold til myndighetskrav meldes imidlertid ikke systematisk, og slike hendelser blir ikke systematisk vurdert og brukt i sykehusets arbeid for å hindre gjentagelser. Informasjon fra avvikshendelser blir i liten grad brukt i et systematisk arbeid for kvalitetsforbedring, og det går lite informasjon fra en avdeling på sykehuset over til andre avdelinger når det gjelder hendelser som har generell karakter og læringsverdi.

Rapporten inneholder 3 avvik fra myndighetskrav.

Dato: 14. november 2000

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sanderud sykehus i perioden 10. juli 2000 – 14. november 2000. Selve revisjonsbesøket ved sykehuset fant sted 14. september 2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i 2000 og er en del av et felles tilsyn på landsbasis med det aktuelle tema som utgangspunkt.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes sykehuset ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• sykehuset driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapport fra systemrevisjon omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar
• Avviksbehandling i sykehuset – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell
• Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt

Sanderud sykehus er Hedmark fylkes psykiatriske sykehus og har sentralsykehusfunksjon for hele fylket med tilsammen ca. 186.000 innbyggere. Sykehuset har 6 forskjellige avdelinger, og ved dette tilsynet ble tilsynet begrenset til attføringsavdelingen (avd. B) i tillegg til sykehuset generelt.

Fylkeslegen gjennomførte tilsyn ved Sanderud sykehus, avdeling A, med besøk på sykehuset 18. mars 1999. Også ved dette tilsynet ble det fokusert på det generelle internkontrollarbeidet i tillegg til forsvarlighet ved inn- og utskrivning, føring og håndtering av journal samt opplæring og utdanning. Tilsynsrapporten ble oversendt sykehuset 11. juni 1999, og i den påfølgende korrespondanse med sykehuset framgår det at kvalitetssystemet på sykehuset var planlagt ferdig innen utgangen av 2000. Det ble også gjennomført tilsynsbesøk ved avdeling A 21. juni 2000, som omhandlet forsvarlighetskravet i forhold til de bygningsmessige forhold ved akuttavdelingen.

Sykehuset opprettet kvalitetsutvalg i 1996. Ledelsen av utvalget var tidligere tillagt sjeflegen, men dette ansvaret er senere overført til sjefsykepleier. Det er i tillegg opprettet kvalitetsutvalg ved avdelingene på sykehuset (i noen dokumenter kalt kvalitetsråd). Det avholdes også kvalitetsmøter ved de enkelte poster. Det ble opplyst at man den første tiden etter at kvalitetsutvalget var opprettet arbeidet en god del med felles prosedyrer for sykehuset. Dette er imidlertid fortsatt ikke samlet i et helhetlig internkontrollsystem, og det er ikke utarbeidet dokumentasjon for et internkontrollsystem på sykehuset. Man har i enkelte avgrensede prosjekter konsentrert seg om prosessforbedring av klinisk virksomhet som en del av sitt kvalitetsutviklingsarbeid.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

Regelverk:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr. 15
• Lov om sykehus mv av 19. juni 1969 nr. 57, samt rundskriv IK 07/94 fra Statens helsetilsyn: "Retningslinjer for kvalitetsutvalgenes oppgaver, funksjon og sammensetning."

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn datert 10. juli 2000
• Dokumentasjon oversendt fra Sanderud sykehus datert 17. august 2000
• Program for dagen fra fylkeslegen datert 5. september 2000

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Kvalitetsutvalgets årsrapport for 1999
• Møtereferater fra kvalitetsutvalget for inneværende år
• Årsrapport 1999 fra kvalitetsutvalget avd. B
• Møtereferater kvalitetsutvalget avd. B for inneværende år
• En rekke dokumenter fra sykehuset med noe uklar status, bl.a.

• retningslinjer for avdelingsvise kvalitetsutvalg (fra 15.09.97)
• retningslinjer for oversendelse av saker til det sentrale kvalitetsutvalg (fra 15.09.97)
• saksbehandlingsregler ved klagesaker (sak 5/99 i kvalitetsutvalget)
• kvalitetsstrategi for Sanderud sykehus (merket 15.08.00)
• "Organisering av kvalitetsutviklingsarbeidet ved Sanderud sykehus" (merket 07.3, datert 26.04.96)

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt på sykehuset i forbindelse med tilsynsbesøket 14. september 2000.

Sluttmøte ble avholdt samme dag i forbindelse med avslutningen av tilsynsbesøket.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
I åpningsmøtet ba tilsynsteamet om følgende dokumenter for verifikasjon:

• De 5 siste avviksmeldinger behandlet i kvalitetsutvalget
• De 5 siste avviksmeldinger behandlet ved avdeling B
• Årsrapport fra kvalitetsutvalget (kvalitetsrådet) ved avdeling B for 1999
• Møtereferater fra kvalitetsutvalget (kvalitetsrådet) ved avdeling B for inneværende år
• Retningslinjer for klagebehandling og rapportering ved skade på pasient

Undersøkelsene viste at avviksmeldingene i hovedsak var meldinger som var sendt meldesentralen/fylkeslegen, og at det var slike meldinger som ble behandlet i kvalitetsutvalget. Ved avdeling B ble også enkelte andre avviksmeldinger behandlet. Det forelå flere forskjellige skjemaer som ble brukt ved melding om avvik, og disse var for avdeling B samlet i en egen perm. Årsrapportene fra kvalitetsutvalget sentralt og på avdeling B er summariske og gir ingen analyse eller oppsummering av om de behandlede saker gir grunnlag for forslag til kvalitetsforbedring av mer generell karakter.

Område 1: Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar

Avvik 1

Sykehuset har ikke et helhetlig og gjennomgående internkontrollsystem, jfr. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Sykehusets tilbakemelding etter tilsyn i 1999, jfr. sykehusets brev datert 23. september 1999, der det framgår at sykehusets målsetting er å ha etablert et helhetlig kvalitetssystem innen utgangen av år 2000<
• Sykehusets brev datert 17. august 2000 hvor det heter:"Sykehuset har pr. dato ikke ferdigutviklet et internkontrollsystem"
• Kvalitetsutvalgets rolle ved avviksbehandling er ikke entydig og klart ved sykehuset da ansvarsfordelingen mellom post, avdeling og det sentrale kvalitetsutvalg på flere områder var uklar
• Intervjuene bekreftet dette forhold, og at det ikke forelå generelle prosedyrer på sykehuset, bl.a. for identifisering, melding og videre behandling av avvik. Det forelå heller ikke generelle vedtatte prosedyrer som kan gi grunnlag for avviksregistrering og –behandling. Det skal imidlertid bemerkes at det ved enkelte enheter var igangsatt arbeid – og til dels i funksjon – systemer som ivaretar intensjonene i forhold til internkontrollen

Kommentarer:

Mangelen på internkontrollsystem innebærer at det er noe uklart hvilke prosedyrer og dokumenter som er gjeldende, bl.a. når det gjelder kvalitetsutvalgenes arbeid. Det er opprettet kvalitetsutvalg ved sykehuset, som er sammensatt i samsvar med retningslinjene fra Helsetilsynet. Manglende dokumentstyring og dokumentidentifikasjon sammen med manglende oversikt over myndighetskrav gjør imidlertid at kvalitetsarbeidet blir skadelidende. Det er gjort mye enkelte steder i sykehuset for å lage lokale prosedyrer registreringsordninger for avvik på enkelte områder, men dette arbeidet er ikke knyttet opp mot et generelt internkontrollsystem for sykehuset som helhet.

Sykehuset har ikke et helhetlig og gjennomgående system for behandling av avvik, jfr. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Avviket baserer seg på følgende observasjoner:

• Det foreligger ingen generelle prosedyrer som definerer hva som er avvik fra myndighetskrav eller prosedyrer forøvrig i sykehuset
• Det foreligger ingen prosedyre for avviksbehandling for sykehuset generelt
• Intervjuene viste at det foreligger systemer for skademeldinger og lovpålagte meldinger, men at det utover dette er betydelig variasjon i oppfatningen av hva som er avvik og hva som skal meldes

Oppfølging av meldinger om skader, feil, uhell og nesten-uhell for å forebygge svikt og feil fungerer ikke tilfredsstillende, jfr. tilsynslovens § 3 og sykehuslovens § 18b.

Avviket baserer seg på følgende observasjoner:

• Det foreligger ingen entydige skriftlige prosedyrer for oppfølging av avviksmeldinger
• Intervjuene viste at det ikke foreligger noen sikre prosedyrer for hvordan avviksmeldinger skal følges opp og hvem som har ansvaret for å se til at avviket er lukket
• Det foreligger ingen analyse av avviksmeldinger for å kartlegge årsaker og for å hindre gjentagelser
• Det er ingen tilbakerapportering fra kvalitetsutvalget generelt til sykehuset

Kommentarer:

Rapportene fra kvalitetsutvalget inneholder ikke generelle forhold som har betydning for å forebygge feil eller fremme kvaliteten ved sykehuset, jfr. retningslinjene om kvalitetsutvalg ved sykehus. Det foreligger heller ikke kommunikasjon mellom de forskjellige avdelinger ved sykehuset om kvalitetsspørsmål fra den enkelte avdeling som kan ha betydning for sykehuset som helhet.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeshelsesjefen i Hedmark møtte Martha Østbye og Per Glorvigen under sluttmøtet.

Fra fylkeslegen deltok:
Kvalitetsrådgiver Bente Ødegård Kjøs,
seniorrådgiver Øystein Ruud og fylkeslege Trond Lutnæs (revisjonsleder).
Elin C. Julsen fra Helsetilsynet deltok som observatør.