INNHOLD

Innhold i rapporten
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7 Avvik og anmerkninger
Vedlegg 1 - Deltakere på revisjonen
Vedlegg 2 - Innhold i internkontrollsystemet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet Tynset sykehjem, skjermet enhet og hjemmesykepleien sone 1.

Følgende områder ble revidert::

• Internkontroll
• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om plass/ tjenester
• Dekking av grunnleggende behov:
• Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
• Normal døgnrytme
• Tannbehandling/ munnhygiene
• Personlig hygiene/ naturlige funksjoner

• Kompetanseutvikling

Kommunen har bare så vidt startet opp sitt arbeid med internkontroll i helsevesenet. Plikten til slik internkontroll ble innført i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten i 1994.

Tynset kommune har en relativ lav institusjonsdekning, 14,9% i forhold til antall eldre over 80 år. Som kompensasjon for mangel på sykehjemsplasser har kommunen etablert alternative botilbud.

Tjenestetilbudet til den enkelte i hjemmesykepleie utformes i samarbeid og dialog med enkelte pasient. Det foreligger lite skriftlighet i denne prosessen. Det er imidlertid i hovedsak soneleder som utfører førstegangsbesøk og vurderer behov for tjenester. Ved tildeling av hjemmesykepleie fattes det ikke skriftlig vedtak. Dette er i strid med kommunehelsetjenesteloven § 2-1.

Ved inntak på sykehjem blir alle henvendelser og søknader vurdert av et inntaksteam som består av pleie- og omsorgssjef, soneledere, sosialsjef, representant for rehabiliteringsenheten og soknediakon. Lege var ikke representert i inntaksteam. Inntaksteamet fungerer som et rådgivende organ for pleie- og omsorgssjef. Avgjørelsesmyndigheten vedrørende vedtak om institusjonsplass er lagt til pleie- og omsorgssjef.

Saksbehandlingen i forbindelse med vedtak om inntak på sykehjem er noe ufullstendig da det mangler medisinske opplysninger og delvis pleiefaglige vurderinger. Det er videre noe uklart hvilke tjenester det søkes om. Uklare søknader gir ofte uklare svar.

På sykehjemmet ble det ikke alltid gjennomført rutinemessig legeundersøkelse ved innkomst og heller ikke rutinemessige årlige undersøkelser. Dette er i strid med journalforskriften. Sykehjemmet har pr. dags dato ingen fast ansatt sykehjemslege.

Det mangler et formalisert og systematisk samarbeid mellom hjemmesykepleien og pasientens primærlege. Dette kan f. eks føre til feil i dosering av medikamenter og kan være en trussel mot pasientenes sikkerhet.

Kommunen har utarbeidet en generell opplæringsplan for alle ansatte i kommunen. Den ivaretar ikke de spesielle behov som pleie- og omsorgstjenesten har. Det er heller ikke foretatt noen analyse over eksisterende kompetanse og hvilke kompetanse det eventuelt er behov for, basert på faglige oppgaver helsetjenesten for eldre har ansvar for.

I forbindelse med revisjonen ble det avdekket 7 avvik og 2 merknader, jf punkt 7 avvik og merknader i rapporten.

Dato: 21. oktober 1999.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tynset kommune har i følge styrings- og informasjonshjulet – sammenligningstall for kommunene for 1998- en lav dekning av institusjonsplasser, 14,9% i forhold til antall eldre over 80 år. Som kompensasjon for mangel på sykehjemsplasser har kommunen etablert flere botilbud, Furumoen pensjonærheim, Nytrøa boavdeling og Enan trygdesenter hvor det gis tilbud til personer som har stort behov for omsorgstjenester. Det er imidlertid hjemmetjenesten som har ansvar for å yte tjenester i botilbudene med unntak av Nytrøa boavdeling som er organisert som en egen enhet med fast personell.

Det opplyses at ventetid på institusjonsplass pr. dags dato er fra 1 – 5 uker.

Tynset sykehjem er i dag bygningsmessig tilknyttet Tynset sjukehus. Det foreligger konkrete planer om bygging av nytt sykehjem med 54 plasser som ventes ferdig om ca. to år.

I forbindelsen med åpning av nytt sykehjem er det planlagt å legge ned 10 plasser på Enan trygdesenter og Nytrøa botilbud hvor det er 9 plasser.

Fra 1. januar dette år er sykehjemmet uten fast sykehjemslege. Helsesjef er foreløpig tillagt ansvaret som sykehjemslege.

Når det gjelder personellsituasjonen har kommunen vakanser både på primærleger og sykepleiere. Det arbeides aktivt for å bedre personellsituasjonen.

l. Lov om helsetjenesten i kommunene.
Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven).
Lov om leger.

2. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov om helsetjenesten i kommunene.
Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient.
Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste.
Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.

3. Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Revisjonen omfattet helsetjenesten for eldre i Tynset kommune. Den tok ikke sikte på å oppnå en fullstendig oversikt over hele virksomheten og var begrenset til Tynset sykehjem, skjermet enhet og hjemmesykepleien sone 1.

Revisjonen omfattet følgende temaer:

• Internkontroll
• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om plass/ tjenester
• Dekking av grunnleggende behov:
  - Nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
  - Normal døgnrytme
  - Tannbehandling/ munnhygiene
  - Personlig hygiene/ naturlige funksjoner
• Kompetanseutvikling

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte
Det ble gitt informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner
11 personer ble intervjuet.

Det ble foretatt verifikasjoner ved gjennomgang av:
- 5 dokumenter/ pasientjournaler der søknad om tjeneste opphold var innvilget - minst 2 med korttidsopphold i institusjon og 1 med hjemmesykepleie
- 1 søknad som ikke er innvilget fullt ut
- 5 journaler fra skjermet enhet
- Turnusplaner skjermet enhet
- Turnusplaner hjemmesykepleie
- Kjørerute/ arbeidsbeskrivelse dagvakt og kveldsvakt i hjemmesykepleien
- Sakspapirer fra siste inntaksmøte
- Kompetanseplan for Tynset kommune

Sluttmøte
Det ble gitt en oppsummering med presentasjon av resultatene. Det kom ingen innvendinger eller kommentarer i sluttmøte på de framlagte resultater.

I vedlegg 1 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

Ved gjennomgang av søknader om sykehjemsplass eller tjenester fra hjemmesykepleien ble det avdekket at det ikke fattes skriftlige vedtak ved tildeling av tjenester i hjemmesykepleien.

Vedtak om sykehjemsplass var ikke tidfestet og lite presis.

Journaler på 5 pasienter fra skjermet avdeling ble gjennomgått og det ble avdekket følgende:

• Ingen av dem inneholdt beskrivelse av en grundig undersøkelse mht. demens.
• I 1 av 5 journaler var det ikke notert innkomststatus
• I 2 av 3 journaler var det ikke notert årlig status

Avvik 1
Internkontrollsystemet er ikke utviklet i tilstrekkelig grad.

Avvik fra:
Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3 og Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten.

Avviket er basert på følgende observasjoner:
Det er ikke fremlagt dokumentasjon på internkontrollsystemet

• Framdriftsplan for arbeidet med kvalitetsutvikling er ikke oppfylt, jfr. punkt om opplæring, utarbeidelse av systembeskrivelse og kartlegging av problemområder.

Kommentarer:
Plikten til internkontroll er fastlagt i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten. I Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten er det fastslått at målet er at alle som yter helsetjeneste skal ha et kvalitetssystem innen år 2000. Det er også fastlagt visse minimumskrav til framdrift i arbeidet underveis.

Avvik 2
Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som søker å sikre at brukerne av pleie- og omsorgstjenestene får dekket grunnleggende behov.

Avvik fra:
Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter kommunehelsetjenesteloven, jfr. § 3.

Avviket er basert på følgende observasjon:

• Arbeidet med å utarbeide prosedyrer som viser hvilke generelle faglig standard kommunen har og hvordan den enkelte får dekket sine grunnlegende behov er ikke påbegynt
• Det ble ikke fremlagt prosedyrer i henhold til kvalitetsforskriftens krav.
• Intervjuene bekreftet at arbeidet ikke var startet.

Avvik 3
Det fattes ikke skriftlige vedtak ved tildeling av hjemmesykepleie.

Avvik fra:
Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 4. ledd.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I intervjuene ble det uttalt at kommunen ikke gir skriftlig tilbakemelding vedrørende tjenestetilbudet.
• Arbeidet med utarbeidelse av enkeltvedtak ved tildeling av hjemmesykepleie har ikke vært prioritert. I forbindelse med verifikasjoner av vedtak viser det seg imidlertid at det tidligere er utarbeidet skriftlige enkeltvedtak i forbindelse med tildeling av hjemmesykepleie.

Merknad 1
Saksbehandlingen ved tildeling og avslag på søknad om sykehjemsplass er mangelfull.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Det foreligger lite medisinske og pleiefaglige opplysninger om søker.
• Det er noe uklart hvilke tjenester bruker egentlig søker om. Det er også noe uklart om
• når søker blir tildelt plass ved sykehjemmet etter at søknaden er innvilget.

Kommentar:
Hvis søker blir satt på venteliste er det å regne som avslag, og alternative tiltak må iverksettes inntil det blir ledig plass.

Dersom søknaden avslås skal begrunnelsen gis samtidig med underretning om vedtak, jfr forvaltningsloven § 24. Dersom søknaden ikke innvilges fullt ut, eller det innvilges en annen tjeneste, regnes dette som et avslag og skal følgelig begrunnes.

Avvik 4:
Pasienter legges inn på skjermet enhet uten at diagnosen senil demens er stilt

Avvik fra:
Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-7.

Avviket er basert på følgende observasjon

• Journaler på 5 pasienter fra skjermet enhet ble gjennomgått. Ingen av disse inneholdt beskrivelse av en grundig undersøkelse mht. demens. I en av journalene var utredning startet, men konklusjonen var ikke nedskrevet i journalen.

Avvik 5:
Det gjøres ikke innkomststatus og årlig status på alle pasienter

Avvik fra
Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient, § 7

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• I 1 av 5 pasientjournaler var det ikke notert innkomststatus
• Det er ikke noe system for regelmessige, rutinemessige undersøkelser av pasientene.
• I 2 av 3 journaler var det ikke notert årlig status

Avvik 6:
Det mangler et formalisert og systematisk samarbeid mellom hjemmesykepleien og brukernes primærlege.

Avvik fra:
Kvalitetsforskriften § 3 1. ledd stjernepunkt 2 og 2. ledd stjernepunkt 11, jfr. kommunehelsetjenesteloven § 6-3.

Det vises til forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3. I de utfyllende kommentarer til forskriften heter det:

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det er gjennom intervjuene uttrykt stort behov for et mer systematisk og formalisert samarbeid med legetjenesten. Hovedårsaken er at det kan være problematisk å følge opp forandringer, blant annet ajourføring av medikamenter.
• Pasienter kan være mottagere av hjemmesykepleie uten at legen vet om det.
• Det kan forekomme feilmedisinering til pasienter hvor hjemmesykepleien har ansvar for dosering, utdeling og oppfølging. Etter konsultasjon hos lege hvor det eventuelt blir foretatt endringer i medisineringen får ikke hjemmetjenesten alltid tilbakemelding om vedtatte forandringer. Det foreligger ikke en systematisk tilbakemelding fra legetjenesten til hjemmesykepleien.

Merknad 2
Informasjonen om retten til fri tannbehandling etter 3 måneder til pasienter i hjemmesykepleien kan bli bedre.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Det gis ingen systematisk informasjon om retten til fri tannbehandling.

• Ikke alle ansatte var klar over at pasientene hadde en slik rett.

Avvik 7:
Opplæringsplan er ikke tilstrekkelig målrettet og spesifikk i forhold til etatens og den enkeltes behov.

Avvik fra:
Kommunehelsetjenesteloven § 6-2

Avvik er basert på følgende observasjoner.

• Opplæringsplan som er utarbeidet for kommunen er for generell i sin utforming.
• Det er ikke utført noe systematisk analyse arbeid i forhold til hvilken kompetanse som det er behov for i organisasjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over

hvilke personer som ble intervjuet.

Fylkeslegen anbefaler følgende punkter for innholdet i det systematiske internkontrollarbeidet

• Sørge for at det foreligger oversikt over lover og forskrifter - og at denne oversikt er tilgjengelig for de ansatte som har behov for å kjenne regelverket.
• Fastsette mål for virksomheten.
• Ha oversikt over hvordan virksomheten er organisert - det skal fremgå hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt.
• Forsikre seg om å sørge for at alle som arbeider i virksomheten har tilstrekkelig kompetanse og ferdigheter innefor det aktuelle fagfelt slik at kravet om faglig forsvarlige tjenester kan oppfylles.
• Sørge for aktiv medvirkning fra alt personell slik at kvaliteten på tjenestene blir i samsvar med myndighetskrav og andre mål for virksomheten.
• Foreta kartlegging av de ulike gjøremål i virksomheten, særlig på områder som er risikofylt og hvor det foreligger fare for svikt.
• Iverksette prosedyrer for å sikre seg at myndighetskrav og faglig forsvarlighet blir etterlevd.
• Etablere prosedyrer for hvordan avvik skal behandles.
• Sørge for at internkontrollen blir kontinuerlig overvåket og gjennomgått (revidert), slik at den til enhver tid fungerer som forutsatt.