INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Hensikten med denne systemrevisjonen har vært å klarlegge om behandlingen av feil, skader, svikt, uhell og andre avvikshendelser i Tynset sjukehus foregår i samsvar med myndighetskravene, og om informasjonen i denne sammenheng analyseres og brukes til forebyggende tiltak.

Rapport fra systemrevisjon omhandler de avvik og merknader som blir påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar
• Avviksbehandling i sykehuset – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell
• Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt

Tynset sjukehus har den senere tid gjort mye for å utvikle et kvalitetssystem for sykehuset. Det er fortsatt en del mangler når det gjelder det helhetlige internkontrollsystemet for sykehuset. Når det gjelder kvalitetsutvalget og avviksbehandlingen foreligger det imidlertid vedtatte prosedyrer, og systemet ser også etter hvert ut til å fungere i praksis. Man har lykkes i å forbedre meldekulturen ved sykehuset slik at feil og mangler blir meldt i et mye større omfang enn før, og meldingene dekker et bredt spekter av hendelser. Fordi det ikke foreligger prosedyrer eller standarder på en rekke områder ennå, blir imidlertid identifikasjonen av hva som er avvik i stor grad en skjønnsmessig vurdering hos den enkelte. Det er derfor rom for forbedring når det gjelder sykehusets internkontrollsystem, og forankringen i regelverket og tilgangen til myndighetskravene bør bedres i de prosedyrer og retningslinjer som utarbeides.

Kvalitetsutvalgets sammensetning og funksjon ser stort sett ut til å være i samsvar med retningslinjene gitt av Statens helsetilsyn. Kjennskapet til kvalitetsutvalgets oppgaver og til kvalitetsarbeid ellers kan imidlertid bli bedre innen sykehuset. Det er også et forbedringspotensiale når det gjelder samarbeidet mellom de forskjellige yrkesgrupper i arbeidet med internkontrollsystemet.

Det var foreløpig lite analyser av de samlede avvikshendelser i sykehuset for å bruke disse i arbeidet med kvalitetsforbedring. De skriftlige tilbakemeldinger som kvalitetsutvalget gir må også følges opp på den enkelte avdeling for å forebygge svikt.

Ved systemrevisjonen har vi ikke vurdert internkontrollen i sykehuset generelt i forhold til myndighetskravene, men spesifikt sett på avviksbehandlingen og kvalitetsutvalgets funksjon. Det ble derfor ikke funnet avvik fra myndighetskravene. Rapporten inneholder imidlertid 3 merknader, som angir sentrale områder hvor det er et forbedringspotensiale på det reviderte området.

Dato: 19. desember 2000

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tynset sjukehus i perioden 29. august 2000 – 19. desember 2000. Selve revisjonsbesøket ved sykehuset fant sted 24. oktober 2000. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i 2000 og er en del av et felles tilsyn på landsbasis med det aktuelle tema som utgangspunkt.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes sykehuset ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• sykehuset driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapport fra systemrevisjon omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

• Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling, herunder kvalitetsutvalgenes oppgaver og funksjon, ledelsesforankring og fordeling av ansvar
• Avviksbehandling i sykehuset – hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell
• Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt

Tynset sjukehus er et lokalsykehus for kommunene i Nord-Østerdal, som når Rendalen og Stor-Elvdal også medregnes, har tilsammen ca. 19.000 innbyggere. Sykehuset har delvis også lokalsykehusfunksjon for kommunene Røros og Holtålen i Sør-Trøndelag i forbindelse med "Fjellregion"-samarbeidet. Sykehuset har felles sengeposter for medisin og kirurgi. Sykehuset har til sammen 46 somatiske senger, og i 1999 ble det utført 154 årsverk i sykehuset.

De siste årene har sykehuset arbeidet aktivt med innføring av et kvalitetssystem. Vi ba i denne omgang spesielt om å få oversendt de felles prosedyrer som gjelder kvalitetsutvalget og avviksbehandlingen ved sykehuset. Det tas sikte på at sykehusets generelle internkontrollsystem i hovedsak skal være på plass i løpet av inneværende år, men på enkelte områder er en god del prosedyrer i bruk. Man har særlig arbeidet for å få en god meldekultur på sykehuset, og årsmeldingen fra kvalitetsutvalget viser at det har vært behandlet 87 avviksmeldinger i 1999, mot 33 i 1998.

Dokumentunderlaget for systemrevisjonen var:

Regelverk:

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 nr. 15
• Lov om sykehus mv av 19. juni 1969 nr. 57

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Varsel om tilsyn datert 29. august 2000
• Dokumentasjon oversendt fra Tynset sjukehus datert 19. september og 19. oktober 2000
• Program for dagen fra fylkeslegen datert 12. oktober 2000

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Kvalitetsutvalgets årsrapport for 1999
• Møtereferater fra kvalitetsutvalget for 1. halvår 2000 med avviksprotokoller
• Prosedyre for avvikshåndtering
• Retningslinjer for håndtering av eksterne klager
• Oversikt over kvalitetssystemet
• Prosedyre for dokumentstyring
• Fellesprosedyrer for
• Retningslinjer for kvalitetsutvalget
• Målsettinger for kvalitetsutvalget

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte ble avholdt på sykehuset i forbindelse med tilsynsbesøket 24. oktober 2000.

Sluttmøte ble avholdt samme dag i forbindelse med avslutningen av tilsynsbesøket.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
I åpningsmøtet ba tilsynsteamet om følgende dokumenter for verifikasjon:

• De 5 siste avviksmeldinger behandlet i kvalitetsutvalget
• De 5 siste tilbakemeldinger som er gitt til melder ved avviksbehandlingen
• Retningslinjer for håndtering av mindre avvik/anmerkninger på avdelingen (jfr. Prosedyren for avvikshåndtering)
• Evt. analyser av avvik og årsaker til disse

Undersøkelsene viste at avviksmeldinger var utfylt i samsvar med prosedyrene for avvikshåndtering. Det ble gitt tilbakemeldinger fra kvalitetsutvalget til melder i form av utfylt avvikshåndteringsskjema. Det var ikke utarbeidet retningslinjer for håndtering av mindre avvik/anmerkninger på avdelingene. Det var ikke foretatt noen analyser av avvik for evt. å kartlegge årsaker til disse, men avvikene var gruppert i forhold til tema (medikamenthåndtering, medisinsk utstyr osv.)

Det ble også foretatt en kort befaring på et av vaktrommene på sykehuset for å undersøke kvalitetspermen, meldeskjemaer, avvikshåndteringsskjema m.v. Dokumentene i kvalitetspermen var i stor utstrekning ikke merket i samsvar med kravene som foreligger i prosedyren for dokumentstyring.

Det ble under revisjonen ikke funnet avvik.

Sykehusets internkontrollsystem var på mange områder ikke ferdig utarbeidet, jfr. internkontrollplikten i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, § 3, (se også lov om sykehus mv, § 18 b.)

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

• Intervjuene viste at sykehusets internkontrollsystem ikke er ferdig utviklet på mange områder og at oppfatningen av hva som er avvik fra standard og prosedyrer dermed blir noe uklar
• Intervjuene viste også at kjennskapet til avviksprosedyre og hva avvik innebærer er lite kjent i sykehuset, selv om kjennskap til meldinger og framgangsmåten ved meldinger var godt kjent

Kommentarer:

Ved denne revisjonen er ikke det generelle internkontrollsystemet vurdert, men prosedyrer er undersøkt når det gjelder kvalitetsutvalg og avviksbehandling. Gjennomgående viser intervjuene og de prosedyrer som er framlagt at internkontrollsystemet fortsatt ikke er ferdig utviklet, og at det medfører at kjennskapet til hva som skal klassifiseres som avvik blir vanskelig.

Det er noe uklart hva som skal identifiseres som avvik i sykehuset, jfr. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3.

Merknaden baserer seg på følgende observasjoner:

• Intervjuene viste at det er stor variasjon i oppfatningen av hva som skal meldes som avvik, hva som skal meldes som anmerkninger, og hva som ikke skal meldes
• Gjennomgående er det lite henvisninger til myndighetskravene i de av sykehusets prosedyrer som det er henvist til i intervjuene slik at grensen for hva som er avvik fra myndighetskrav i mange tilfeller blir uklar.
• Meldinger som sendes til kvalitetsutvalget blir ikke vurdert i forhold til myndighetskrav eller prosedyrer

Oppfølging av meldinger om avvik for å forebygge svikt og feil fungerer ikke fullt ut tilfredsstillende, jfr. tilsynslovens § 3.

Merknaden baserer seg på følgende observasjoner:

• Intervjuene viste at det ikke er helt samsvar i oppfatningen av hva som er kvalitetsutvalgets ansvar for oppfølgingen av avvikshendelser og hva som er avdelingenes ansvar
• Det er ikke nærmere klarlagt hvilke (mindre) avvik som kan behandles på avdelingen og hvilke som skal meldes til kvalitetsutvalget
• Det er ingen gjennomført tilbakerapportering fra kvalitetsutvalget generelt til sykehuset (lite analyser av årsaker til avvikshendelser)

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra fylkeshelsesjefen i Hedmark deltok spesialkonsulent Dag Søgaard som observatør under åpnings- og sluttmøte.

Fra fylkeslegen deltok:
kvalitetsrådgiver Bente Ødegård Kjøs
seniorrådgiver Øystein Ruud
fylkeslege Trond Lutnæs (revisjonsleder).
avd. direktør Terje Jensen fra Statens helsetilsyn deltok som observatør ved tilsynsbesøket.