INNHOLD

Revisjonen omfattet følgende områder:

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet
• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
• Håndhygiene

Sykehuset har påbegynt arbeidet med utarbeidelse av infeksjonskontrollprogram, men det mangler fortsatt en stor del av innholdet. Enkelte av aspektene ved forskrift om smittevern i helseinstitusjoners krav til at infeksjonskontrollprogrammet skal inneholde bestemte prosedyrer er ivaretatt, men en god del mangler. I innholdsfortegnelsen for infeksjonskontrollprogrammet er det angitt tidspunkt for planlagt ferdigstillelse av de ulike deler av infeksjonskontrollprogrammet.

Under revisjonen ble det funnet følgende avvik:

Hvem som har det faglige og organisatoriske ansvar for de tiltak infeksjonskontrollprogrammet skal omfatte er ikke beskrevet i infeksjonskontrollprogrammet og synes heller ikke på annen måte å være klarlagt i organisasjonen.

Infeksjonskontrollprogrammet er ikke ferdig utarbeidet.

Prosedyre for håndhygiene blir ikke alltid fulgt i forbindelse med visitt.

Sykehuset har ikke skriftlige retningslinjer som er kjent i organisasjonen for mulig henvendelse om å ta imot pasienter som har vært innlagt i helseinstitusjon utenfor Norden.

Sykehuset har ikke et fungerende system for avvik i forhold til smittevern

Det er følgende anmerkninger til det som ble funnet under revisjonen:

Det er ikke etablert skriftlige retningslinjer som sikrer representasjon av helsepersonell med innsikt i sykehushygiene i kvalitetsutvalget.

Prosedyren for håndvask følger ikke de nasjonale retningslinjers krav om beskrivelse av når håndvask er nødvendig.

Dato: 28. juni 1999

Omfanget og innholdet i revisjonen er fastlagt av Statens helsetilsyn.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav innenfor smittevernområdet. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• hvorvidt sykehuset har et infeksjonskontrollprogram og om det fremgår hvem som er faglig og organisatorisk ansvarlig for de tiltak programmet omfatter
• hvorvidt infeksjonskontrollprogrammet tilfredsstiller de innholdsmessige kravene i forskrift om smittevern i helseinstitusjoner og om dette er kjent i organisasjonen
• om infeksjonskontrollprogrammet er etablert som en del av sykehusets internkontrollsystem

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Korridorpasienter er ikke en aktuell problemstilling ved kirurgisk avdeling på Tynset i det de har god kapasitet i forhold til antall sengeplasser.

1. Lov om sykehus
   Lov om vern mot smittsomme sykdommer
   Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
2. Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner
3. Virksomhetens egen dokumentasjon:
   Tynset sjukehus plan for 1999
   Beskrivelse av mål for kirurgisk avdeling
   Beskrivelse av mål og retningslinjer for kvalitetsarbeidet ved sykehuset
   Innholdsfortegnelse over planlagt hygienehåndbok med infeksjonskontrollprogram
   Kopi av diverse prosedyrer for smittevern
   Organisasjonskart
   Ansattelister.
   Stillingsinstrukser.

Revisjonen omfattet smittevern ved kirurgisk avdeling, Tynset sjukehus. Den tok ikke sikte på å oppnå en fullstendig oversikt over hele virksomheten og intervjuene var i hovedsak begrenset til virksomheten ved 7 døgns posten ved sjukehuset, altså den som er åpen alle ukas dager.

Revisjonen omfattet følgende temaer:

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet
• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
• Håndhygiene

Åpningsmøte
Det ble gitt en kort informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner
7 personer ble intervjuet.
Verifikasjonen ble gjennomført for å vurdere hvordan virksomheten er tilrettelagt i forhold til praktisk gjennomføring av smittevernarbeidet. Verifikasjonen ble foretatt ved befaring på 7- døgns sengeposten.
Under verifikasjonen ble følgende forhold sett på: Muligheter for kontaktsmitteregime, muligheter for håndvask og skyllerom.

Avslutningsmøte
Det ble gitt en oppsummering med presentasjon og diskusjon av resultatene. Det ble ikke fremført vesentlige innvendinger i forhold til de fakta som ble lagt til grunn og de konklusjoner som ble trukket.

I vedlegg 1 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

For å gjennomføre et kontaktsmitteregime er det krav til enerom med forgang med vask, eget toalett og dusj og helst egen dekontaminator. Sykehuset har to enerom med forgang på medisinsk avdeling. Disse benyttes også av kirurgisk avdeling i forbindelse med smitteregime. Det er imidlertid ikke vask i forgangene og heller ikke dekontaminator. Der det er vask inne på pasientrommet mangler vask på badet og motsatt. På kirurgisk avdeling er det ingen rom med forgang.

En kort gjennomgang av avdelingens prosedyreperm viste at de prosedyrene som fantes var av uklar status med manglende godkjenning, uviss varighet osv

Sykehuset har ikke utarbeidet et infeksjonskontrollprogram.

Dette representerer et avvik fra forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner § 2- 2 som trådde i kraft 1. august 1996.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner med krav om at sjukehuset skal ha et infeksjonskontrollprogram har nå vært gjeldende i 2 1/2 år. Sjukehuset har såvidt kommet igang med utarbeidelse av slikt infeksjonskontrollprogram.

Det er ikke beskrevet i infeksjonskontrollprogrammet hvem som har det faglige og organisatoriske ansvar for de tiltak infeksjonskontrollprogrammet skal omfatte og dette synes heller ikke på annen måte å være tilstrekkelig klarlagt i organisasjonen.

Dette representerer et avvik fra forskrift om smittevern i helseinstitusjoner - sykehusinfeksjoner § 2-1.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

Det går ikke klart frem, hverken av det tilsendte materialet eller av intervjuene hvem som har ansvar for den videre utarbeidelse av de ulike deler av infeksjonskontrollprogrammet. Det virker som svært mye av arbeidet med infeksjonskontrollprogrammet og for oppfølging av de tiltak infeksjonskontrollprogrammet skal omfatte er knyttet til hygienesykepleiers funksjon, men uten at det er gjort noe klar ansvarsfordeling mellom hygienesykepleier og sykehusledelsens og avdelingsledelsens oppgaver.

Sykehuset har ikke et fungerende system for avvikshåndtering og korrigering/korrigerende tiltak.

Dette representerer et avvik fra forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-1, 3 ledd og lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

Av tilsendt dokumentasjon og av intervjuene fremgår det at sykehusets internkontrollsystem ikke er ferdig utarbeidet og iverksatt. Det mangler bla. et system for avvikshåndtering.

Prosedyre for håndhygiene blir ikke alltid fulgt i forbindelse med visitt.

Dette representerer således et avvik fra forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-2 b) 2)

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

I intervjuene ble det fokusert på håndhygiene i forbindelse med visitt og flere av de som ble intervjuet ga uttrykk for at det var varierende hvorvidt prosedyre for håndhygiene ble fulgt. Av intervjuene gikk det frem at det heller ikke eksisterer noe system ved sykehuset for å påse at prosedyre for håndhygiene blir fulgt.

Avvik 5

Sykehuset har ikke gjeldende skriftlige retningslinjer som er kjent for det personell de har relevans for vedrørende mulig henvendelse om å ta imot pasienter som har vært innlagt i helseinstitusjon utenfor Norden.

Dette representerer således et avvik fra smittevernlovens § 3-3 jf sykehuslovens § 18.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

I forbindelse med gjennomsyn av avdelingens prosedyrer ble det funnet prosedyre for slikt mottak, mens det muntlig ble referert til at dette ikke bør være en oppgave for Tynset som lokalsykehus og at man kanaliserer en evt. henvendelse til Sentralsykehuset.

Det er ikke etablert skriftlige retningslinjer som sikrer representasjon av helsepersonell med innsikt i sykehushygiene i kvalitetsutvalget, jfr sykehusloven § 18 b og forskrift om smittevern i helseinstitusjoner § 2-3 annet ledd.

Følgende observasjoner ligger til grunn for anmerkningen:

Sammensetningen av kvalitetsutvalget ivaretar ikke generelt at helsepersopnell med innsikt i sykehushygiene skal være represesentert i utvalget.

At kravet om representasjon i kvalitetsutvalget av helsepersonell med innsikt i sykehushygiene kan ivaretas av sjefslegen er personavhengig. Nåværende sjefslege ved Tynset sjukehus har denne kompetansen på bakgrunn av tidligere erfaring.

Prosedyren for håndvask følger ikke nasjonale retningslinjers krav om beskrivelse av når håndvask er nødvendig, jfr. smittevernforskriftens § 2-2 b) 2), jf. sykehuslovens §18 om krav til forsvarlig virksomhet.

Følgende observasjoner ligger til grunn for anmerkningen:

I følge nasjonale retningslinjer for håndhygiene er det nødvendig å utføre håndvask før en arbeidsoperasjon, etter at arbeid er utført og mellom pasienter. En prosedyre for håndhygiene skal som minimum ha med disse tre punktene om når det er nødvendig å utføre håndvask. Sykehusets prosedyre er i forhold til ovennevnte krav lite konkret i beskrivelsen av når det er nødvendig å utføre håndvask.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over

hvilke personer som ble intervjuet.