Ungdomspsykiatrisk klinikk - Elverum (UPK).

• ansvar og organisering
• inn- og utskrivning
• føring og håndtering av journal
• internkontroll
• forsvarlighet

Den ungdomspsykiatriske institusjonshelsetjenesten i Hedmark har i noen tid vært gjenstand for fylkeslegens oppmerksomhet både gjennom tilsynsbesøk og behandling av klagesaker.

Ansvaret for å sørge for denne tjenesten er delt mellom Sanderud sykehus og Ungdomspsykiatrisk klinikk (UPK). Dette stiller store krav til samordning og fylkeskommunen har ikke i tilstrekkelig grad dokumentert hvordan man sikrer seg at ungdom får et tilstrekkelig og forsvarlig institusjonstilbud.

UPK har de siste 3 årene gjennomgått en positiv utvikling. Det er utarbeidet organisasjonsplan og virksomhetsplan. Det er utarbeidet en avdelingsbok som inneholder prosedyrer for forskjellige aktiviteter som dermed er bedre systematisert. Klinikken sliter imidlertid fortsatt med å rekruttere og beholde fagpersonell.

Alle ledd i helsetjenesten er pålagt å ha et internkontrollsystem for å sikre at tjenestenes kvalitet er god nok. Internkontrollsystemet i Barne og familietjenesten, herunder UPK, er ikke utviklet i tilstrekkelig grad og kvalitetsutvalget ved UPK fungerer ikke tilfredsstillende.

For å kunne organisere og bemanne en klinikk tilfredsstillende er det viktig å ha klart for seg hva slags pasienter man skal behandle. Målgruppene for UPK er ikke klart nok definert.

Det er avdelingsoverlegen ved UPK som er ansvarlig for beslutninger av medisinsk-faglig karakter ifølge organisasjonsplanen, men hva dette ansvaret innebærer, er ikke beskrevet presist nok.

Det er viktig med et systematisk og formalisert samarbeid med instanser utenom klinikken både før, under og etter et opphold. UPKs prosedyrer knyttet til dette samarbeidet kan bli bedre.

Journalsystemet fremstår nå som mye mer ryddig og systematisk enn ved forrige tilsyn. Ikke alle journaler er overført til samme datasystem enda. Tilgjengeligheten til journalene utenom vanlig arbeidstid er ikke god nok.

Medisinutdelingen foregår ikke forsvarlig idet andre enn sykepleiere og vernepleiere forestår denne uten spesiell opplæring og nødvendig delegasjonsfullmakt fra lege.

Dato: 7. april 2000

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvordan virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen tar utgangspunkt i om :

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Fylkeslegen har revidert følgende områder:

1. De organisatoriske løsninger som Hedmark fylkeskommune har valgt for å etterleve lov- og forskriftskrav og kravet til forsvarlig virksomhet.
2. Ungdomspsykiatrisk klinikk - Elverum (UPK).
   - ansvar og organisering
   - inn- og utskrivning
   - føring og håndtering av journal
   - internkontroll
   - forsvarlighet

Det er utarbeidet en prosedyre som skal sikre samarbeidet mellom Sanderud sykehus og UPK. Det er likeledes utarbeidet en status/ plan for kvalitetsutvikling i Barne- og familietjenesten og en avtale mellom fylkeshelsesjefen og direktøren for barne- og familietjenesten. Disse dokumentene ble overlevert i løpet av tilsynsbesøket. Vi har derfor ikke kunnet undersøke om det er overensstemmelse mellom det som beskrives i dokumentene og det som skjer i praksis.

UPK består av to deler: Døgnenheten og spesialistteamet. Spesialistteamet yter spesialisttjenester til innlagte ved døgnenheten og har også ansvar for spesialisttjenester til ungdom som er innlagt på Sanderud sykehus og barnevernsinstitusjonene.

UPK har i lengre tid slitt med problemer med å rekruttere fagpersonell slik at mange fagstillinger nå er ubesatt eller besatt med mindre kvalifisert personell. Særlig gjelder dette spesialistteamet. Døgnenheten har 7 plasser og for tiden 4 pasienter.

Ved Sanderud sykehus er det planlagt opprettet et psykoseteam som i samarbeid med BFT skal gi et tilbud spesielt til nysyke, unge schizofrene. Dette er ennå ikke etablert.

Regelverk:

• Lov om Statlig tilsyn med helsetjenesten av 30 mars 1984 nr. 15.
• Lov om psykisk helsevern av 28. april 1961 nr. 2.
• Lov om sykehus m.v. av 19. juni 1969 nr. 57.
• Lov om leger av 13. juni 1980 nr. 42
• Forskrift om leges og helseinstitusjons journal for pasient av 17. mars 1989
• Alminnelige forskrifter om institusjoner som går inn under lov av 19. juni 1969 om psykisk helsevern og lov av 28. april 1961 om sykehus m.v. av 26. september 1969 nr 9802
• Forskrift om ansvarsforhold m.v. innen det psykiske helsevern av 3. november 1978 nr. 2
• Forskrift om legemiddelforsyningen m.v ved sykehus og andre helseinstitusjoner av 6. september 1968 nr. 1.
• Forskrifter om begrenset adgang til bruk av tvangsmidler og forbud mot korporlig refselse innen psykisk helsevern, helsevernet for psykisk utviklingshemmede og helsevernet for epileptikere av 3. juni 1977 nr. 5.

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

• Delplan 1997-2008 Barne- og ungdomstjenesten
• Temaplan 1998 - 2001 BUP-institusjoner m.v.
• Virksomhetsplan UPK 1998-1999-2000-2001
• Driftsstyrets behandling av virksomhetsplanen 24.04.1998 (Mottatt under revisjonsbesøket 10. februar 2000.)
• Organisasjonsplan 1999-2000-2001-2002 Ungdomspsykiatrisk klinikk
• Avdelingsbok (prosedyresamling) for UPK
• Årsmelding 1997 Barne- og ungdomstjenesten
• Barne- og ungdomstjenesten - årsrapport 1998 datert 15. februar 1999
• Årsrapport 1998 Barne- og ungdomstjenesten (udatert)
• Internrapportering 1998 fra direktøren til driftsenhetene
• Hedmark fylkeskommunes tilbud til barn og ungdom i hht lov om psykisk helsevern. Prosedyrer utarbeidet for å sikre forsvarlig og nødvendig bistand til barn og unge med familie i en øyeblikkelig hjelp situasjon. (Udatert, mottatt under revisjonsbesøket 10. februar 2000.)
• Avtale mellom fylkeshelsesjefen og direktøren for Barne- og familietjenesten om drift av Barne- og familietjenesten år 2000. (Mottatt under revisjonsbesøket 10. februar 2000.)
• Kvalitetsutvikling/ -sikring i Barne- og familietjenesten - status pr. 03.02.2000. . (Mottatt under revisjonsbesøket 10. februar 2000.)

Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen:

• Revisjonsvarsel datert 25. november 1999.
• Dokumentasjon oversendt fra direktøren for Barne- og ungdomstjenesten datert 22. desember 1999
• Program for dagen fra fylkeslegen datert 24. januar 2000.
• Brev fra fylkeshelsesjefen datert 24. januar 2000 vedr. deltakelse i tilsynet.

Åpningsmøte ble avholdt: 10 februar 2000.

Sluttmøte ble avholdt: 10. februar 2000.

5 personer ble intervjuet.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

4 journaler ble gjennomgått og det ble foretatt en befaring i forhold til oppbevaring og tilgjengelighet av journal. I to av journalene var det mangelfull sidenummerering. Utenom ordinær arbeidstid er det for vanskelig å få tilgang til journalen. Ellers er det nå god orden i journalarkivet.

Avvik 1
Fylkeskommunen har ikke i tilstrekkelig grad dokumentert hvordan man sikrer seg at ungdom får et tilstrekkelig og forsvarlig institusjonstilbud

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om psykisk helsevern § 2 jfr. § 1.2. og Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3

Det er ikke utarbeidet prosedyrer for direktørmøter og driftsmøter Slike prosedyrer vil bl.a. sikre at nødvendig informasjon blir utvekslet og at nødvendige referater blir skrevet. Det fremkom ikke dokumentasjon på at det foreligger referater fra disse møtene.

Avtalen med direktøren for Barne- og familietjenesten inneholder ikke mål for de kvalitetsindikatorer som skal rapporteres - hva anses som godt nok. Unntaket er punktet om at ventetidsgarantien skal oppfylles. Flere av indikatorene som er opplistet, kan ikke registreres idag.

Det er fylkeskommunen som er ansvarlig for å sørge for at befolkningen får det nødvendige psykiske helsevern. Det framgår av lov om psykisk helsevern § 2. Dette er et ansvar som ikke kan delegeres til underliggende nivåer . Det "operative" ansvar kan ivaretas av institusjoner og andre virksomheter, men det endelige ansvar for planer, helhet og kvalitet m.v. ligger hos fylkeskommunen sentralt

Ansvaret innebærer at fylkeskommunen må etablere rapporteringssystemer for å sikre at man mottar den informasjon som er nødvendig for å vurdere om man oppfyller sine forpliktelser. I dette ligger det også at underliggende nivåer må pålegges en klar forpliktelse til å rapportere. Dette gjelder altså rapporter om kvaliteten på og omfanget av de tjenester som ytes knyttet opp mot bl.a. ressursmessige forhold. Det er ikke tilstrekkelig bare med rapportering av pengebruk i forhold til budsjett.

Avvik 2
Internkontrollsystemet er ikke utviklet i tilstrekkelig grad

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3

• Det overordnede system for barne- og familietjenesten er ikke ferdig utviklet.
• Ikke alle planlagte prosedyrer er ferdig utviklet
• Det er ikke noe system for avviksbehandling
• Det er ikke dokumentstyringsrutiner. Det betyr at det er uklart hvilken status dokumentene har, hvem som har godkjent dem og når de er godkjent. Det mangler et system for oppdatering og for arkivering av foreldede dokumenter
• Det eksisterende internkontrollsystemet er for lite kjent

Avvik 3
Kvalitetsutvalget fungerer ikke tilfredsstillende

Lov om sykehus § 18b

• Mandatet er uklart
• Kvalitetsutvalget er personidentisk med arbeidsmiljøutvalget og har fungert som det.

Avvik 4
Målgruppene for UPK er ikke klart nok definert

Forskrift om ansvarsforhold m.v. i institusjoner innen det psykiske helsevern, § 3-1.

Målgruppen er kun beskrevet som ungdom i aldersgruppen 12-18 år med psykiske problemer som har behov for et heldøgns observasjons- og behandlingstilbud og som er bosatt i Hedmark.

Temaplanen 1998-2001 for bl.a. BUP-institusjoner har som plantiltak 1.1.1:

Dette er ikke gjennomført.

Merknad 1
Hva som ligger i medisinsk- faglig ansvar er ikke beskrevet presist nok.

Begrepet er ikke nærmere presisert i organisasjonsplanen og under intervjuene fremkom det noe forskjellige og uklare tolkninger av hva som lå i begrepet.

Merknad 2
Prosedyrene knyttet til samarbeid med andre instanser før under og etter et opphold kan bli bedre.

Informasjonsinnhenting fra samarbeidende instanser, herunder familien, er for lite systematisk beskrevet i prosedyrene og fungerer heller ikke godt nok i praksis.

Det mangler en samlet beskrivelse i avdelingsboka av hvordan det formaliserte samarbeidet skal foregå og under intervjuene fremkom det opplysninger om at det også kunne bli bedre i praksis.

Merknad 3
Journalen er ikke alltid sidenummerert korrekt.

I to av journalene hadde alle journalsidene sidenummer 1. Vi fikk opplyst at dette skyldtes at disse journalene ikke var overført til nytt datasystem enda.

Merknad 4
Utenom ordinær arbeidstid er det for vanskelig å få tilgang til journalen.

Det er bare avdelingsoverlegen og kontorpersonale som har nøkkel til journalarkivet.

Dersom noe akutt skulle oppstå utenom ordinær arbeidstid må det være mulig å få tilgang til journalen for de som har behov for det.

Avvik 5
Medisinutdelingen foregår ikke forsvarlig.

Lov om leger § 17 og Forskrifter om legemiddelforsyningen mv ved sykehus og andre helseinstitusjoner §§ 7 og 8.

I avdelingsbokas kapittel 4.5 og 4.6 er det beskrevet at miljøterapeuter og miljøarbeidere/assistenter skal forestå medisinhåndtering og dette foregår også i praksis.

Det foreligger ikke delegasjonsfullmakt fra lege til den som skal håndtere medikamenter og det er ikke gjennomført noen opplæring.

Dersom andre enn sykepleiere og vernepleiere skal forestå medisinhåndtering, må legen delegere dette til det enkelte personell. Før legen delegerer slik myndighet må han forsikre seg om at vedkommende innehar den nødvendige kompetanse slik at dette kan foregå forsvarlig.