INNHOLD

Innhold i rapporten
Hovedkonklusjon
1. Innledning
2. Spesielle forhold ved virksomheten
3. Dokumentunderlag
4. Omfang
5. Gjennomføring
6. Resultater fra verifikasjoner
7 Avvik
8. Anmerkninger
Vedlegg 1 - Dokumentunderlag for systemrevisjonen
Vedlegg 2 - Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen
Vedlegg 3 - Deltakere på revisjonen


Rapportens innhold:

Denne rapporten beskriver de avvik og anmerkninger som ble avdekket innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet :

• Internkontroll - å skaffe oversikt over hvor langt arbeidet med internkontroll er kommet, eventuelt om det foreligger planer og ansvarstildeling for innføring. Videre om det foreligger en klar ansvars- og myndighetsplassering for framtida og om internkontroll er forankret i kommunens sentraladministrasjon.

• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om plass/tjenester – å kunne fastslå hvorvidt tildelingen er faglig forsvarlig og dokumenterbar. De ansatte må vite hvilke krav forvaltningsloven stiller og hvorfor de er gitt. Å vurdere spesielt den faglige begrunnelsen ved helt eller delvis avslag.

• Dekking av grunnleggende behov – å kartlegge kommunens pleie- og omsorgstjeneste sin evne til ivaretakelse av de grunnleggende behov omfattende de minimumsforhold som er beskrevet i kvalitetsforskriftens § 3. Kommunen skal etablere et system av skriftlige prosedyrer som skal kunne dokumentere at forskriften etterleves.

• Systemrevisjonen avdekket 3 avvik innenfor de reviderte områdene. Disse er knyttet til saksbehandling, manglende skriftlige prosedyrer for ivaretagelse av de grunnleggende behov og at ikke er et fullt utviklet system for internkontroll
• Det er i rapporten påpekt ett forhold der behovet for forbedring er tilstede. Dette gjelder veiledningsplikten overfor klienter/pasienter.

Frist for plan for oppfølging av rapportens avvik er satt til 12.4.1999.

Generelt er formålet med systemrevisjon å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav, eventuelt ved hjelp av kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• hvorvidt et eventuelt internkontroll i virksomheten er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensiale.

Aurdalsheimen har 50 sykehjemsplasser i tillegg til kommunens 43 omsorgsboliger. Det er 50 årsverk i institusjon og 110 årsverk i hjemmetjenesten. Som tidligere vertskapskommune for institusjon for psykisk utviklingshemmede, er det forholdsvis mange av de tidligere beboerne som har valgt å bli boende i bygda. Det er nå bygd flere nye omsorgsboliger. 23 av boligene har erstattet 23 plasser i dobbeltrom ved Aurdalsheimen og 9 årsverk ble samtidig overført fra sjukeheimen til hjemmetjenestene. Dette ble ferdigstilt i august 1998, og ble ved tilsynsbesøket karakterisert som et tidsskille i det det siste året har vært spesielt belastende for beboere og ansatte. Denne omstillingen anså de fleste som en mulighet for å bedre omsorgstilbudet i kommunen. Imidlertid ble det påpekt at de personellmessige og økonomiske ressursene fortsatt var knappe, med stort arbeidspress for mellomledere bl.a. i forbindelse med statlige handlingsplaner.

Helse- og sosialsjef skal fratrer sin stilling i høst, og det pågår en omorganiseringsprosess i kommunen, også omfattende helse- og sosialtjenestene. Det ble ytret en viss spenning rundt hvilke konsekvenser resultatet av omorganiseringen vil få.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.

• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.

• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen har omhandlet emner knyttet til hjemmesykepleien og sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie :

• Internkontroll (Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3)
• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om plass/tjenester (Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, Forvaltningsloven kap IV).
• Dekking av grunnleggende behov (Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgs- tjenesten)

Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

* 10 personer ble intervjuet à 40 min. (se deltagerliste i vedlegg 3)

* 4 verifikasjoner ble gjennomført (se avsnitt 6 og vedlegg 2)

Oppsummering med presentasjon av resultatene (se avsnitt 6 og7)

1. SAKSBEHANDLING

Denne gjennomgangen viser at pleie- og omsorgstjenesten i stor grad utfører en saksbehandling av tilfredsstillende kvalitet ved vedtak om tildeling/avslag etc. av hjemmesykepleie og sykehjemsplass. Det ble avdekket kun mindre forhold som ble omtalt i sluttmøtet, og som ikke tas med som avvik, da dette dreier seg mer om redaksjonelle/formuleringsmessige forhold med lav endringsterskel. Som omtalt i avs. 7, er det nødvendig å avklare partsforholdene i saksbehandlingen i omsorgstjenesten da det her er praksis som avviker fra prinsippene i lovverket, samt gjennomgå veiledningsplikten.

2. GRUNNLEGGENDE BEHOV

Intervjuobjektene ble bedt om en egenvurdering av sin avdelings evne til å dekke de grunnleggende behov for sine pasienter (jfr. kvalitetsforskriften § 3). Tilsynsmyndigheten observerer en gjennomgående god egenvurdering både i sykehjemmet og i hjemmesykepleien. I følge de intervjuede ville dette neppe ha skjedd i så stor grad i positiv retning for ett år siden, men sanering av 23 dobbeltrom til enkeltrom er i seg selv et viktig strukturelt bidrag til kvalitetsforbedringsarbeidet ved Aurdalsheimen. Det ble ved tilsynet ikke gått mer i dybden mht. dette. Det er ikke uvanlig at kommunene selv foretar brukerundersøkelser for å vurdere hvordan de som mottar omsorgstjenester selv opplever kommunens tilbud. Metodisk antar tilsynsmyndigheten at dette kan være vel så fruktbart, som at ekstern myndighet gjør det samme.

I forbindelse med kapasitetsvurdering som ble foretatt ved Aurdalsheimen (se beskrevet i vedlegg 2) og gjennomgang av medisinske journaler, har ikke fylkeslegen noen spesielle kommentarer. Det ble imidlertid i oppsummeringsmøtet diskutert om rutiner ved oppbevaring av pasientjournaler fra sykehjemmet, samt bruk av data i den forbindelse er i samsvar med myndighetskravene. Dette tema et tatt opp selvstendig mellom kommunelege/tilsynslege og fylkeslege, uavhengig denne rapporten, siden dette saksfelt går inn i regelverk forvaltet også av annet organ (Datatilsynet).

• Det finnes ingen skriftlige prosedyrer i verken hjemmetjenesten eller i sykehjemmet for ivaretakelse av de grunnleggende behov.

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten for tjenesteyting etter lov om helsetjenesten i kommunen, § 3.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• fylkeslegen har direkte etterspurt aktuelle prosedyrer/dokumenter vedrørende grunnleggende behov i forkant av tilsynet, men ikke mottatt noen.
• intervjuer og verifikasjoner bekrefter at slik prosedyrer ikke finnes.

• Et gjennomarbeidet system for internkontroll mangler

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• fylkeslegen hadde i forkant av tilsynsbesøket etterspurt virksomhetens system for internkontroll eller planer for innføring. Fylkeslegen ble tilsendt dokumenter knyttet til internkontrollarbeid relatert til helse-miljø og sikkerhet. Imidlertid var få av prosedyrene rettet mot helsefaglig utøvelse.
• intervjuer viste at de færreste hadde kjennskap til internkontrollplikten knyttet til faglig utøvelse, men henviste til det pågående arbeidet rettet mot helse, miljø og sikkerhet ihht. arbeidsmiljøloven.

• Avklare partsforhold. Mangelfullt avklarte partsforhold i flere søknader.

• Lov om helsetjenesten i kommunene § 2 - 1
• Forvaltningsloven kap I/IV

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• gjennomgang av journaler og dokumentasjon av saksbehandlingen, jfr. avsnitt 6, "Verifikasjoner".
• intervjuer

Kommentarer:

Observasjonene viser at det i saksbehandlingen ved tildeling/avslag etc av omsorgstjenester vises en tendens til å bruke andre enn pasienten som adressat/part i sakene. Pasientens aksept/underskrift mangler, uten at det framgår hvorfor. Dette gjelder dokumenter med utspring i intern saksbehandling og søknader om tjenester initiert i sykehus. For det siste viser det seg at det er forskjell mellom sykehus og også internt i samme sykehus hvorvidt pasienten selv er formell medaktør når det søkes for eksempel om sykehjemsplass.

Saksbehandlingen internt i kommunen går i flere av sakene sin gang uten at det framgår om pasientens samtykke foreligger.

• Veiledningsplikten overholdes ikke fullt ut.

jfr. verifikasjoner avsnitt 6.

§ 11. (veiledningsplikt).

Forvaltningsorganene har innenfor sitt saksområde en alminnelig veiledningsplikt. Formålet med veiledningen skal være å gi parter og andre interesserte adgang til å vareta sitt tarv i bestemte saker på best mulig måte. Omfanget av veiledningen må likevel tilpasses det enkelte forvaltningsorgans situasjon og kapasitet til å påta seg slik virksomhet.

Forvaltningsorganer som behandler saker med en eller flere private parter, skal av eget tiltak vurdere partenes behov for veiledning. Etter forespørsel fra en part og ellers når sakens art eller partens forhold gir grunn til det, skal forvaltningsorganet gi veiledning om:

a) gjeldende lover og forskrifter og vanlig praksis på vedkommende sakområde, og
b) regler for saksbehandlingen, særlig om parters rettigheter og plikter etter forvaltningsloven. Om mulig bør forvaltningsorganet også peke på omstendigheter som i det konkrete tilfellet særlig kan få betydning for resultatet.

Uavhengig av om sak pågår, plikter forvaltningsorganet innen sitt saksområde å gi veiledning som nevnt i annet ledd til en person som spør om sine rettigheter og plikter i et konkret forhold som har aktuell interesse for ham.

Dersom noen henvender seg til urette myndighet, skal det forvaltningsorgan som mottar henvendelsen, om mulig vise vedkommende til rett organ. Inneholder en henvendelse til et forvaltningsorgan feil, misforståelser, unøyaktigheter eller andre mangler som avsenderen bør rette, skal organet om nødvendig gi beskjed om dette. Organet bør samtidig gi frist til å rette opp mangelen og eventuelt gi veiledning om hvordan dette kan gjøres. "

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

Kort beskrivelse av gjennomførte verifikasjoner og resultatene av disse:

Journalen plukkes tilfeldig ut fra liste.

5 søknader som ikke er innvilget fullt ut, f.eks der søkeren er tildelt korttidsopphold i stedet for langtidsopphold, eller hjemmesykepleie i stedet for institusjon.

Det skal framgå av dokumentene hvem som har foretatt vedtakene.

2. DEKKING AV GRUNNLEGGENDE BEHOV

a) To journaler (dvs. med lege- og sykepleierdokumentasjon) på pasienter som har bodd på sykehjemmet mer enn ett år. Plukkes fra liste.

b) To journaler på pasienter som er eller nylig har vært på sykehjemmet på korttidsopphold .

Plukkes fra liste.

c) Saksliste og protokoll fra 2 siste inntaksmøter

1. Hvor mange pasienter var da helt avhengig av hjelp for å komme på toalettet?
2. Hvor mange av disse er selv i stand til å si i fra når de trenger slik hjelp?
3. Hvor mange ansatte var til stede på vanlig kvelds-/ettermiddagsvakt for å betjene de disse pasientene?
4. Gi evt. kommentarer til evnen til å imøtekomme slike behov
5. Hvor mange pasienter var da helt avhengig av hjelp til å få spist?
6. Hvor mange pasienter var da delvis avhengig av hjelp til å få spist?
7. Hvor mye tid er satt av til kveldsmaten?
8. Gi evt. kommentarer til evnen til å imøtekomme slike behov