INNHOLD

• Internkontroll – om plikten til å etablere internkontrollsystemer også for faglig utøvelse.
• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet.
• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
• Håndhygiene.

Det ble påvist to avvik ved tilsynet:

Det ene er manglende prosedyre for avvikshåndtering (eksempel er manglende system for oppfølging av manglende håndvask mellom pasienter på visitt). Det andre er manglende skriftlige retningslinjer for hvilke pasienter som ikke skal ligge i korridor.

Av anmerkninger fant fylkeslege tre forhold som bør omtales:

For det første er begrepet internkontroll kun overfladisk kjent, og gis forskjellig innhold av de enkelte intervjuede. Infeksjonskontrollprogrammet, som kan sees som en del av et internkontrollsystem er lite kjent og foreløpig lite brukt som styringsdokument for avdelingen. For det andre mener fylkeslegen at metodebok for håndhygiene ikke er utfyllende nok, i det håndvask mellom pasientene på visitt ikke er omtalt som et krav. For det tredje er det mangel på fagutdannet personale, etter som det kun er 40% stilling for lege og kun en sykepleierstilling for hygienesykepleier. Verken sykepleier eller lege har den formelle bakgrunnen som er optimal for stillingene. Dette gir mangelfull kapasitet til å løse en omfattende oppgave, både internt i sykehuset og i forhold til rådgivning mot kommunene.

Dato: 27.05.99

Tilsyn med smittevern i sykehus er ett av de to områdene for felles tilsyn i 1999. Smittevern i sykehus er blant annet valgt fordi regelverket på dette området, forskrift av 5. Juli 1996 om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner, nå har vært gjeldende i 2 1/2 år, samtidig som sykehusinfeksjoner er et område som er fokusert på faglig og politisk. Sykehusinfeksjoner gir store tilleggslidelser og dårligere behandlingsresultater for inneliggende pasienter, og er kostnadskrevende for sykehusene.

Den overordnete målsettingen er gjennom tilsyn å bidra til kontinuerlig forbedring av smittevern i sykehus. Det er en målsetting for tilsynet å få en oversikt over i hvor stor grad sykehuset har utviklet infeksjonskontrollprogram som en del av sin internkontroll, og hvordan programmet er planlagt, vedlikeholdt og hvordan det gjennomføres i forhold til de valgte problemstillingene.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Medisinsk avdeling har i gjennomsnitt pr dag ca 2-3 korridorpasienter.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

Revisjonen har omhandlet emner knyttet til smittevern:

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet.
• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier.
• Håndhygiene.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Åpningsmøte
Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner
7 personer ble intervjuet.
3 verifikasjoner ble gjennomført.

Befaring
Fylkeslegen gikk på de 3 sengepostene på medisinsk avdeling for å se på mulighetene for håndvask i forbindelse med medikamentrom, undersøkelsesrom, vaktrom og korridorpasienter.

Sluttmøte
Fylkeslegens oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 2 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

Revisjonen omhandlet virksomhetens håndtering av følgende emner:

De innholdsmessige kravene til infeksjonskontrollprogrammet er for en stor del tilfredsstillende oppfylt, men selve dokumentet infeksjonskontrollprogrammet er lite kjent i avdelingen.

Sykehuset har etablert skriftlige prosedyrer i h.h.t. forskriften som var godt kjent i avdelingen.

Sykehuset har utarbeidet prosedyre for håndhygiene. De intervjuede kunne fortelle at det ikke alltid ble utført håndvask mellom hver pasient på visitten (forutsatt at en hadde hatt pasientkontakt).

Håndvask på visitt mellom korridorpasienter skjer for øvrig ved at en oppsøker nærmeste håndvask på vaktrom, skyllerom, undersøkelsesrom el.l.

Befaring på 3 sengeposter for å verifisere om det er håndvasker og utstyr på korridor, medikamentrom, undersøkelsesrom og vaktrom, og stille konkrete spørsmål om kjennskap til prosedyrene for håndvask til personalet samt få demonstrert håndvask av tilfeldig valgt personell.

Det er montert oppslag over alle håndvaskene på postene med anvisning av riktig håndvask, og ved demonstrasjon ved befaring på postene ble håndvask utført riktig med unntak av en person som var for rask..

Det er ikke undersøkelsesrom på postene.

Infeksjonskontrollprogrammet befinner seg på alle vaktrommene sammen med felles metodebøker og smitteperm.

Det manglet toalett i tilknytning til ett isolat.

På post 2B ble klysterrom benyttet som pasientrom.

Det var til sammen 4 korridorpasienter ved befaringen.

Målinger for januar 1999 tilsendt.

Validering av autoklavene ved sterilsentralen er ikke gjennomført pr dags dato.

Avdelingen har ikke utarbeidet egen prosedyre for avvikshåndtering. Avvik fra smittevernforskriftens § 2-1.

Avvikshåndtering er her å forstå som et system som sikrer at man har kjennskap til hvorvidt praksis følges, og kan iverksette korrigerende tiltak.

Følgende observasjoner ligger til grunn for avviket:

• Intervjuene bekrefter at ikke alle vasker seg på hendene mellom hver pasient på visitten men at de gjerne kommenterer manglende håndvask hos kolleger, men det var ingen systematikk i hvordan man fulgte opp at prosedyren ikke var fulgt.

Avdelingen hadde ikke utarbeidet skriftlige retningslinjer for hvilke pasienter som aldri skal/bør ligge på korridor, for eksempel pasienter med nedsatt infeksjonsforsvar, smittede pasienter, pasienter som mistenkes eller har påvist å være bærer av eller infisert med multiresistente bakterier – avvik fra Sykehuslovens § 18.

Følgende observasjon ligger til grunn for avviket:

• Fylkeslegen har etterspurt institusjonens infeksjonskontrollprogram med tilhørende retningslinjer/prosedyrer i forkant av tilsynet, men har ikke mottatt noen retningslinjer for hvilke pasienter som skal/bør ligge på korridor.
• Intervjuene og verifikasjonene bekrefter at slike retningslinjer ikke finnes.

8. Anmerkninger

Anmerkning 1

Det hersker ulike oppfatninger av internkontrollbegrepet, og den vanligste misforståelsen er henvisningene til helse- miljø- og sikkerhetskonseptet. Virksomheten har imidlertid utarbeidet prosedyrer og andre administrative tiltak for å sikre at aktivitetene planlegges, organiseres, utføres, vedlikeholdes og kontrolleres i samsvar med gjeldende krav fastsatt i lov eller forskrift, men man kaller det prosedyrer og finner dem igjen i metodebøker .

Dokumentet Infeksjonskontrollprogram for Gjøvik fylkessykehus er lite kjent i organisasjonen, og er heller ikke ferdig utarbeidet. Innholdet som gjelder de viktigste infeksjonsforebyggende prosedyrene vedrørende undersøkelse, behandling og pleie kjente alle godt. De intervjuede hadde god kjennskap til innholdet i felles metodebøker, prosedyrepermer og smitteperm som sto på alle postene.

Det er behov for en implementeringsstrategi for å gjøre Infeksjonskontrollprogrammet som et overordnet styringsdokument kjent i avdelingen og som en integrert del av internkontrollsystemet i hht smittevernforskriftens §§2-1 og 2-2 og tilsynslovens § 3.

Prosedyren for håndhygiene – felles metodebok, metode nr 2.09, er ikke utfyllende nok i hht nasjonale retningslinjer for håndhygiene. På spørsmål om hendene på sykepleier og lege vaskes mellom hver pasient når en går visitt (forutsatt at en har tatt i pasienten) , fortalte de intervjuede at det ikke alltid ble utført håndvask mellom hver pasient på visitten . Alle de spurte mente det var riktig å vaske seg mellom hver pasient, selv om dette ikke var skrevet ned noe sted.

Prosedyren for håndhygiene bør revideres i hht nasjonale retningslinjer.

Prosedyren bør som et minimum ha med når det er nødvendig å utføre håndhygiene:

1. før en arbeidsoperasjon
2. etter arbeidet er utført
3. mellom pasienter på visitt og ellers.

Kompetansen til det personellet som er tildelt ansvaret med å koordinere smittevernet synes marginal. Hygienesykepleier er for tiden vikar og har ingen videreutdanning innenfor feltet. I Infeksjonskontrollprogrammet står det av smittekoordinerende lege har opp til 40 % stilling innenfor feltet, men dette er ikke formalisert for vedkommende lege som er tilknyttet geriatriprosjektet ved siden av arbeidet med sykehushygiene.

Fungerende hygienesykepleier har søkt opptak til videreutdanning som hygienesykepleier fra høsten 1999 i regi av Folkehelsa. Disse kursene arrangeres bare hvert 3.-5. år, og det er nødvendig at Oppland fylkeskommune sikrer seg denne kompetansen for å ivareta kravene i forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner. Gjennom intervjuene med smittekoordinerende lege og hygienesykepleier fremkom det at de får mange henvendelser fra kommunehelsetjenesten og at det er vanskelig å dekke behovet for veiledning med eksisterende bemanning. Infeksjonskontrollprogrammet ikke er helt ferdig enda, og det er behov for mer undervisning og oppfølging av sykehusets ansatte.

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, 30.03.84 nr 15
Lov om sykehus , 19.06.69 nr 57
Lov om vern mot smittsomme sykdommer, 05.08.94 nr 55
Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner, 05.07.96
Rundskriv IK 28/96 Råd for anvendelse av smittevernloven § 3-3 forhåndsundersøkelse av pasienter –smittsomme sykdommer
Retningslinjer for håndhygiene , ISBN 82-7364-112-0 Folkehelsa

• Infeksjonskontrollprogram for Gjøvik fylkessykehus juli 1998
• Prosedyrer for håndhygiene
• Prosedyre for importsmitte /MRSA, helsepersonell
• Prosedyre for importsmitte/MRSA fra sykehus utenfor Norden, pasient
• Prosedyre posteksposisjonell profylakse, hiv-inf.
• Prosedyre mottak av pasient fra sykehus utenfor Norden
• Organisasjonskart for medisinsk avdeling
• Liste over medlemmer i kvalitetsutvalget
• Instruks for hygienesykepleier
• Resultat av kvalitetskontroll av luftkvalitet i operasjonsstuer av 18.01.99
• Notat av 08.03.99 vedr. validering av autoklavene ved sterilsentralen fra avdelingssykepleier Mette Amundsen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.