INNHOLD

• Internkontroll – om plikten til å etablere internkontrollsystemer også for faglig utøvelse.
• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet.
• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier
• Håndhygiene.

Fylkeslegens hovedinntrykk er at arbeidet med internkontroll er i utvikling og godt forankret i sykehusets ledelse, men at det er et særlig behov for å arbeide for at infeksjonskontrollprogrammet blir en integrert del av internkontrollsystemet.

Sykehuset har hatt et eget infeksjonskontrollprogram siden juni 1997, revidert februar 1999, som tilfredsstiller de innholdsmessige kravene i forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner, og alle de intervjuede viste stor grad av forståelse for betydningen av godt smittevern i institusjonen. Infeksjonskontrollprogrammet er imidlertid ikke helt ferdig utarbeidet på alle områder, men er under utarbeidelse og kontinuerlig utvikling. Hygienesykepleier er medlem av kvalitetsutvalget. Hygienesykepleier har videreutdanning som hygienesykepleier, og smittevernansvarlig lege har utdanning fra Ullevål sykehus, men ingen spesialsistudanning.

Sykehuset har utarbeidet skriftlige prosedyrer for undersøkelse, behandling, pleie og isolering av pasienter med mulig infeksjon med antibiotikaresistente bakterier, og for hvordan overflytting av pasienter fra sykehus utenfor Norden til eget sykehus skal ivaretas.

Sykehuset har utarbeidet lokale retningslinjer for håndhygiene.

Dokumentet Infeksjonskontrollprogram for Lillehammer fylkessykehus er lite kjent i organisasjonen. Innholdet som gjelder de viktigste infeksjonsforebyggende prosedyrene vedrørende undersøkelse, behandling og pleie kjente alle godt. De intervjuede hadde god kjennskap til innholdet i felles metodebøker, prosedyrepermer og smitteperm som sto på alle postene.

Introduksjon av nyansatte og vikarer til Infeksjonskontrollprogrammet er ikke systematisert.

På spørsmål om hendene på sykepleier og lege vaskes mellom hver pasient når en går visitt (forutsatt at en har tatt i pasienten) , ble det svart benektende hos alle de intervjuede. Alle mente det var riktig å vaske seg mellom hver pasient, men få gjorde det konsekvent. Det var ingen systematikk i hvordan man fulgte opp manglende håndvask blant personalet.

Avvikshåndtering i avdelingen framsto noe uklar. Avvikshåndtering er her å forstå som et system for registrering av avvik og systematisk iverksettelse av korrigerende tiltak.

Avdelingen hadde ikke utarbeidet egne retningslinjer for hvilke pasienter som aldri skal/bør ligge på korridor, for eksempel pasienter med nedsatt infeksjonsforsvar, smittede pasienter, pasienter som mistenkes eller har påvist å være bærer av eller infisert med multirestistente bakterier.

Tilsynsmyndigheten har kommentarer til dimmensjoneringen av smittevernarbeidet for å kunne ivareta pliktene i hht. Smittevernforskriftens § 3-1.

Dato:

Tilsyn med smittevern i sykehus er ett av de to områdene for felles tilsyn i 1999. Smittevern i sykehus er blant annet valgt fordi regelverket på dette området, forskrift av 5. Juli 1996 om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner, nå har vært gjeldende i 2 1/2 år, samtidig som sykehusinfeksjoner er et område som er fokusert på faglig og politisk. Sykehusinfeksjoner gir store tilleggslidelser og dårligere behandlingsresultater for inneliggende pasienter, og er kostnadskrevende for sykehusene.

Den overordnete målsettingen er gjennom tilsyn å bidra til kontinuerlig forbedring av smittevern i sykehus. Det er en målsetting for tilsynet å få en oversikt over i hvor stor grad sykehuset har utviklet infeksjonskontrollprogram som en del av sin internkontroll, og hvordan programmet er planlagt, vedlikeholdt og hvordan det gjennomføres i forhold til de valgte problemstillingene.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sitt kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• virksomhetens internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.
• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.
• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

Revisjonen har omhandlet emner knyttet til smittevern:

• Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram, og ansvar for planlegging, gjennomføring og vedlikehold av programmet.
• Forebygging av alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier.
• Håndhygiene.

Åpningsmøte
Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

Intervjuer og verifikasjoner
7 personer ble intervjuet.
3 verifikasjoner ble gjennomført.

Befaring
Fylkeslegen gikk på de 3 sengepostene på kirugisk avdeling for å se på mulighetene for håndvask i forbindelse med medikantmentrom, undersøkelsesrom, vaktrom og korridorpasienter.

Sluttmøte
Fylkeslegens oppsummering med presentasjon av resultatene.

I vedlegg 2 er gitt en oversikt over deltakerne på systemrevisjonen.

De innholdsmessige kravene til infeksjonskontrollprogrammet er tilfredsstillende, men selve dokumentet infeksjonskontrollprogrammet er lite kjent i avdelingen.

Sykehuset har etablert skriftlige prosedyrer i h.h.t. forskriften som var godt kjent i avdelingen.

De intervjuede kunne fortelle at det ikke alltid ble utført håndvask mellom hver pasient på visitten (forutsatt at en hadde hatt pasientkontakt).

Håndvask på visitt mellom korridorpasienter skjer for øvrig ved at en oppsøker nærmeste håndvask på vaktrom, skyllerom, undersøkelsesrom el.l. Det er få korridorpasienter på kir.avd.

Målinger for februar 1998 er tilsendt. Målinger sist sommer ble ikke foretatt pga manglende tilgang til måleapparat. Målinger blir nå foretatt og sendt fylkeslegen.

Siste valideringsrapport av autklaver i sterilsentralen er datert 01.07.97, 17.02.98 og 02.04.98 med anbefaling om neste kalibrering 17.02.99.

korridor, medikamentrom, undersøkelsesrom og vaktrom, og stille konkrete spørsmål om kjennskap til prosedyrene for håndvask til personalet samt få demonstrert håndsvask av tilfeldig valgt personell.

Det er montert oppslag over alle håndvaskene på postene med anvisning av riktig håndvask, og ved demonstrasjon ved befaring på postene ble håndvask utført riktig. Det er som en prøveordning satt ut små flasker med hånddesinfeksjon på nattbord til evt. korridorpasienter.

Det er ikke håndvask på medikamentrom pga plassmangel, men like utenfor på vaktrommet.

Infeksjonskontrollprogrammet befinner seg på alle vaktrommene sammen med felles metodebøker og smitteperm.

Fylkeslegens kommentar:
Det er behov for en implementeringsstrategi for å gjøre Infeksjonskontrollprogrammet som et overordnet styringsdokument kjent i avdelingen i hht smittevernforkriftens §§2-1 og 2-2 og tilsynslovens § 3.

Anmerkning 2
Introduksjon av nyansatte og vikarer til Infeksjonskontrollprogrammet er ikke systematisert.

Fylkeslegens kommentar:
I h.h.t. Infeksjonskontrollprogrammet s.21 skal det gis systematisk undervisning i sykehushygiene for alle nyansatte. Det ble ikke verifisert gjennom intervjuene at slik undervisning ble gjennomført.

Anmerkning 3
Prosedyren for håndhygiene – felles metodebok, metode nr 111, har listet opp indikasjoner for når håndvask skal utføres. De intervjuede kunne fortelle at det ikke alltid blir utført håndvask mellom hver pasient på visitten (forutsatt at en hadde hatt pasientkontakt).

Alle mente det var riktig å vaske seg mellom hver pasient, men få gjorde det konsekvent. Det er ingen systematikk i hvordan man følger opp manglende håndvask blant personalet.

Fylkeslegen kommentar:
Prosedyren for håndhygiene bør vurderes om mulig å bli tydeligere på dette punktet, og avdelingen bør gripe fatt i at det er sviktende gjennomføring av håndvaskprosedyren.

Anmerkning 4
Avvikshåndtering i avdelingen framstår noe uklar, jf. Smittevernforskriftens § 2-1.

Fylkeslegens kommentar:
Avvikshåndtering er her å forstå som et system for registrering av avvik og systematisk iverksettelse av korrigerende tiltak. Prosedyren for avviksbehandling og korrigerende tiltak i Internkontrontrollhåndbok for kirurgisk avdeling med tilhørende skademeldinsskjema var godt kjent av alle de intervjuede. Uklarheten oppstå når en spør hva som gjøres når prosedyrer og rutiner ikke følges.

Anmerkning 5
Avdelingen hadde ikke utarbeidet egne retningslinjer for hvilke pasienter som aldri skal/bør ligge på korridor, for eksempel pasienter med nedsatt infeksjonsforsvar, smittede pasienter, pasienter som mistenkes eller har påvist å være bærer av eller infisert med multirestistente bakterier, jf sykehuslovens § 18.

Fylkeslegens kommentar:
Alle intervjuede hadde en klar forståelse av at smitteførende pasienter ikke skulle ligge på korridor.

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen:

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten, 30.03.84 nr 15
Lov om sykehus , 19.06.69 nr 57
Lov om vern mot smittsomme sykdommer, 05.08.94 nr 55
Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner – sykehusinfeksjoner, 05.07.96
Rundskriv IK 28/96 Råd for anvendelse av smittevernloven § 3-3 forhåndsundersøkelse av pasienter –smittsomme sykdommer
Retningslinjer for håndhygiene , ISBN 82-7364-112-0 Folkehelsa

• Infeksjonskontrollprogrammet for Lillehammer fylkessykehus av juni 1997, siste revisjon februar 1999.
• Forebyggende tiltak ved smitteeksponering av personale
• LFS metodebok, MRSA, Importsmitte/smittevern LFS
• Siste valideringsrapport av autoklaver i sterilsentralen
• Luftkvalitet i operasjonsstuer
• Informasjon om kirurgisk håndvask-/desinfeksjon
• Kopi fra LFS metodebok, håndhygiene
• Funksjonsbeskrivelse for hygienesykepleier
• Organisasjonskart over avdelingen
• Internkontrollhåndbok for kirurgisk avdeling
• Oversikt over kvalitetsutvalgets sammensetning

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.