INNHOLD

• Internkontroll - å skaffe oversikt over hvorlangt arbeidet med internkontroll er kommet, eventuelt om det foreligger planer og ansvarstildeling for innføring. Videre om det foreligger en klar ansvars- og myndighetsplassering for framtida og om internkontroll er forankret i kommunens sentraladministrasjon.

• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om plass/tjenester – å kunne fastslå hvorvidt tildelingen er faglig forsvarlig og dokumenterbar. De ansatte må vite hvilke krav forvaltningsloven stiller og hvorfor de er gitt. Å vurdere spesielt den faglige begrunnelsen ved helt eller delvis avslag.

• Dekking av grunnleggende behov – å kartlegge kommunens pleie- og omsorgstjeneste sin evne til ivaretakelse av de grunnleggende behov omfattende de minimumsforhold som er beskrevet i kvalitetsforskriftens § 3. Kommunen skal etablere et system av skriftlige prosedyrer som skal kunne dokumentere at forskriften etterleves.

• Systemrevisjonen avdekket 5 avvik innenfor de reviderte områdene. Disse er knyttet til saksbehandling og informasjonsutveksling
• Det er i rapporten påpekt ett forhold der behovet for forbedring er tilstede. Dette gjelder mangelfullt gjennomarbeidet system for internkontroll.

Frist for plan for retting av avvik: 12.4.99

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon av pleie- og omsorgstjenesten i Lillehammer kommune, 24-25. september 1998, der hjemmetjenesten ble gjennomgått første dag og institusjonshelsetjenesten den andre dagen. 21 ansatte er intervjuet. Tilsynet er gjennomført på oppdrag av Helsetilsynet og likt blant utvalgte kommuner i hele landet. Den overordnete målsettingen er gjennom tilsyn å bidra til kontinuerlig forbedring av helsetjenesten for eldre.

Generelt er formålet med systemrevisjon å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav, eventuelt ved hjelp av kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

• hvorvidt et eventuelt internkontroll i virksomheten er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomheten når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Det er nå under utbygging 60 nye sykehjemsplasser. Videre planlegges 67 nye omsorgsboliger innen år 2001 og 118 boliger innen 2005. Umiddelbart er det planlagt 10 nye årsverk i hjemmetjenesten og 58 årsverk for neste 2 års periode. For institusjonshesletjenesten er det planlagt 7 nye årsverk for samme periode. I den siste tiden har kommunen hatt vansker med å rekruttere sykepleiere, 7-9 årsverk står ledige pr. dags dato.

Kommunens hjemmetjeneste avviker betydelig i forhold til fylkessnitt og kommunegruppe. Med ca. 94 årsverk har Lillehammer bare halvparten så mange årsverk i hjemmesykepleien som sammenlignbare kommuner, men betjener 90% av antall brukere i forhold til sammenlignbare kommuner. Kommunen oppgir i handlingsplanen at presset på hjemmetjenestene er betydelig.

• Aktuelle lover, forskrifter og eventuelle rundskriv og godkjenninger.

• Korrespondanse mellom virksomheten og fylkeslegen.

• Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

• Internkontroll (Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3)
• Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om plass/tjenester (Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, Forvaltningsloven).
• Dekking av grunnleggende behov (Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgs- tjenesten)

Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

* 21 personer ble intervjuet à 40 min. (se deltagerliste i vedlegg 3)

* 4 verifikasjoner ble gjennomført (se avsnitt 6 og vedlegg 2)

Oppsummering med presentasjon av resultatene (se avsnitt 6 og7)

1. SAKSBEHANDLING

Denne gjennomgangen viser at plo-tjenesten i stort sett utfører en tilfredsstillende saksbehandling ved vedtak om tildeling av hjemmesykepleie og sykehjemsplass.

Det har etter hvert blitt arbeidet fram en relativt god vedtakskultur og ordnet saksbehandling, og videre utvikling av dette er et prioritert område ved kvalitetsarbeide og internkontroll.

Det er imidlertid gitt avvik for enkeltforhold (se avsnitt 7).

2. GRUNNLEGGENDE BEHOV

Intervjuobjektene ble bedt om en egenvurdering av sin avdelings evne til å dekke de grunnleggende behov for sine pasienter (jfr. kvalitetsforskriften § 3). Ved å gi en karakter (1-6) ser man gjennomgående en middels god egenvurdering i sykehjemmet og i hjemmesykepleien. Som unntak er det gitt lavere score for å møte brukerenes behov for hjelp ved måltider og til personlig hygiene og ved toalettbesøk. Tidspresset er stort, og mange av informantene mente at det ikke ble ytet god nok hjelp til dette. Dette ble understøttet av svar på spørsmål og registreringer som ble sendt i forkant til to avdelinger ved FASH (se vedlegg).

Imidlertid påpekte de fleste at bemanningen i plo-tjenestene var marginale og at dette begrenser i evnen til ivaretakelse av de grunnleggende behov. Dette ble i særlig grad understreket av informantene fra hjemmesykepleien. For ansatte i hjemmesykepleien ble det dertil bemerket at det sjelden var anledninger for fagutveksling og forbedringsarbeide.

Ved tildeling av korttidsopphold må pasient eller pårørende skrive under en erklæring at de er klar over at hjemreisen må finne sted til en gitt dato. Dette pålegger pårørende uhjemlet omsorgsansvar og kan skape utrygghet for pasienten.

Avvik fra:

Lov om helsetjenesten i kommunene § 2 – 1/Forvaltningsloven § 2 .

Kommentarer:

En slik forhåndsavtale kan oppfattes som om kommunen fritar seg for plikten til å yte nødvendig hjelp til en pasient dersom pleie- og omsorgsbehovet skulle bli endret i løpet av eller ved endt avtaleperiode. Den legger også et press på pårørende som ikke har noe hjemlet omsorgsansvar av den type avtalen er ment å skulle ivareta.

Mangelende skriftlig saksbehandling ved tildeling av korttidsplasser

Avvik fra:

Lov om helsetjenesten i kommunene § 2 – 1/Forvaltningsloven kap. IV

Kommentarer:

Gjennom intervjuer, verifikasjoner og egen skriftlig informasjon fra seksjonsleder hjemmetjenester ble det klarlagt enkelte forhold i saksbehandlingen vedrørende administrasjon av korttidsplasser i sykehjem som ikke er i samsvar med reglene i Forvaltningslovens kap IV. Dette gjelder bl. a. vedtakets innhold, partsforholdene, opplysninger om klagerett og avslag. Det ble opplyst at kommunen arbeider med endringer i disse forhold.

Avslag på søknad om sykehjemsplass baseres indirekte på mangel på institusjonsplasser eller annet heldøgnstilbud.

Avvik fra:

Lov om helsetjenesten i kommunene § 2 - 1

Kommentarer:

Ved avslag på tildeling av sykehjemsplass, har denne gjennomgangen vist at avslag baseres på mangel på institusjonsplasser eller annet tilbud på heldøgnsbasis uten at det blir beskrevet tydelig for søkeren. En slik omskriving vanskeliggjør også bruk av klageretten og er således et rettssikkerhetsproblem. I intervjuene og verifikasjonene kommer det fram at det riktignok blir lagt stor vekt på å strekke seg så langt som råd er overfor de som trenger et pleie- og omsorgstilbud på høyt omsorgsnivå, men dette går ikke direkte fram av den dokumenterbare del av saksbehandlingen.

Det presiseres at det er tillatt å gi avslag på søknad om sykehjemsplass dersom de faglig ansvarlige mener pasientens behov kan løses på en annen forsvarlig måte. Uansett må dette begrunnes i pasientens forhold, ikke på grunn av kommunal ressursmangel . Den som har behov for helsehjelp må få dette fra kommunens helsetjeneste uansett, og samtidig ikke under et forsvarlig minstenivå, jfr. "Fusadommen" (ref.: Rettstidendehenvisning okt. 1990 s. 874).

Det er ikke utarbeidet et helhetlig system som søker å sikre at brukere i hjemmesykepleien får ivaretatt sine grunnleggende behov.

Det er en generell mangelfull kunnskap om kvalitetsforskriften blant ansatte i hele organisasjonen.

Avvik fra:

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjeneste § 3 (av 1.5.97)

Kommentarer:

Avviket peker på fravær av systematisk tilnærming som "Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjeneste" § 3 pålegger kommunene å ha. Dette gjør hjemmesykepleietjenesten sårbar ved at det vil være opp til personlig skjønn og mer tilfeldige strukturer og organisering å avgjøre hvor kvalitetsgrensene bør ligge, og hvilke forholdsregler som gjelder når avvik inntreffer.

Intervjuene viste at forskriftens krav var kjent i øvre sjikt av organisasjonen og at det er igangsatt arbeide rettet mot dette og mot internkontrollplikten (se neste avsnitt). Videre er det påfallende for tilsynet at institusjonshelsetjenesten har utarbeidet en kvalitetssikringsperm hvor også grunnleggende behov blir tatt med som tema, mens hjemmebasert omsorg ikke er involvert tilsvarende.

Imidlertid framkom det i intervjuene at det var varierende kjennskap og grad av etterlevelse blant personalet i sykehjemmet til de prosedyrene som er beskrevet i denne permen. De fleste tilla denne permen mindre betydning for det daglige arbeidet.

Manglende sikring av informasjonsutveksling mellom hjemmesykepleien og brukerens primærlege.

Avvik fra: Kvalitetsforskriftens § 3

Kommentarer:

Det vises til "Utfyllende kommentarer til kvalitetsforskriften og retningslinjer" med punktet som omhandler "nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling": Det bør foreligge faste samarbeidsrutiner mellom lege og hjemmesykepleie for å sikre nødvendig informasjonsflyt. Det er viktig at nødvendig dokumentasjon om foretatte undersøkelser, medisinsk behandling, behov for videre oppfølging m.v. følger pasienten uavhengig behandlings- og omsorgsnivå.

Under intervjuene framkom det eksempler på situasjoner der endring av forskrivning og annen behandling ikke har blitt meddelt hjemmesykepleien verken av primærlege eller pasienten selv.

Dette er tatt opp i egen ekspedisjon med kommunelege 1.

Dette året har plo-tjenesten igangsatt et såkalt KK-prosjekt (Kriterier og kvalitet) med utarbeidelse av tjenestebeskrivelser. Utgangspunktet er ivaretagelse av nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten med internkontrollplikten ihht. § 3 i tilsynsloven, og ivaretagelse av forskrift om kvalitet i plo-tjenestene. Dokumenter sendt forut for tilsynsbesøket beskriver dette, og intervjuene viste at prosjektet var kjent i øvre sjikt av organisasjonen.

Anmerkningen begrunnes derfor i at ivaretagelse av internkontrollplikten er under planlegging men ikke operativt til tross for at loven har vært gjeldende siden 1.1.94. Videre begrunnes det med at kunnskap/kjennskap om internkontroll er fraværende nedover i organisasjonen.

For tilsynet virker framdriften uklar, da det stadig vises til planarbeidet og i liten grad til konkrete forhold i tjenesten.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

Verifikasjoner som ble foretatt under systemrevisjonen

5 pasientjournaler/ dokumenter med søknad om tjenester eller sykehjemsplass. Søknaden skal være avgjort og meddelt søker. 2 av søknadene skal være for korttidsopphold.

Journalen plukkes tilfeldig ut fra liste.

5 søknader som ikke er innvilget fullt ut, f.eks der søkeren er tildelt korttidsopphold i stedet for langtidsopphold, eller hjemmesykepleie i stedet for institusjon.

Det skal framgå av dokumentene hvem som har foretatt vedtakene.

a) To journaler (dvs. med lege- og sykepleierdokumentasjon) på pasienter som har bodd på sykehjemmet mer enn ett år. Plukkes fra liste.

b) To journaler på pasienter som er eller nylig har vært på sykehjemmet på korttidsopphold .Plukkes fra liste.

c) Saksliste og protokoll fra 2 siste inntaksmøter

1. Hvor mange pasienter var da helt avhengig av hjelp for å komme på toalettet?

2. Hvor mange av disse er selv i stand til å si i fra når de trenger slik hjelp?

3. Hvor mange ansatte var til stede på vanlig kvelds-/ettermiddagsvakt for å betjene de disse pasientene?

4. Gi evt. kommentarer til evnen til å imøtekomme slike behov

5. Hvor mange pasienter var da helt avhengig av hjelp til å få spist?

6. Hvor mange pasienter var da delvis avhengig av hjelp til å få spist?

7. Hvor mye tid er satt av til kveldsmaten?

8. Gi evt. kommentarer til evnen til å imøtekomme slike behov

(Fash = Fåberg alders- og sykehjem)