INNHOLD

1. Sykehusets internkontrollsystem med særlig vekt på avviksbehandling herunder kvalitetutvalgenes oppgaver og funksjon , ledelsesforankring og fordeling av ansvar
2. Avviksbehandling i sykehuset- hvordan identifiseres, meldes og håndteres svikt, feil, uhell og nestenuhell.
3. Oppfølging av meldinger om avvik på sykehuset for å forebygge svikt

Sykehuset hadde allerede hatt kvalitetsforbedringsprosjekter blant annet i forebygging av liggesår og innenfor hygiene, som hadde ført til resultater.

Sykehuset hadde et skadeutvalg som behandlet alle meldepliktige skader. Dette hadde vært en del av kvalitetsutvalget. Kvalitetsutvalget hadde ikke hatt egne møter før 28.04.2000. Dette møtet var meget tilfredsstillende gjennomført med tilfredsstillende skriftlig referat fra møtet. Fylkeslegen regner med at dette har kommet for å bli.

Systemrevisjonen har ikke påvist avvik fra gjeldende lover eller forskrifter.

Systemrevisjonen har gitt følgende merknader fra gjeldende lover og forskrifter:

1. Usystematisk håndtering av avvik. Med dette menes:
   manglende årsaksanalyse manglende skriftlige rutiner for tilbakeføring til melder.
2. Meldesystemet for avvik brukes i for liten grad.
3. Styring og ledelse av kvalitetsutvalget og arbeidet der virker noe tilfeldig.
4. Det er lite tid til kvalitetsarbeid på grunn av arbeidspresset. Dette uttales for avdeling 7A som vi har sett på.

Dato: 11.05.2000

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes fylkeskommunen og to sykehus ivaretar ulike myndighetskrav ved hjelp av sine kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• virksomhetenes internkontroll er hensiktsmessig og dekkende
• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
• virksomhetene når sine mål og driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Det er likevel beholdt stedlig direktør ved hvert av sykehusene. For Lillehammers vedkommende har det vært noe lite kontinuitet i direktørstillingen de siste årene. Etter at direktør gjennom flere år, sluttet 15.04.98, ble sykehusets økonomisjef konstituert som direktør. Deretter fikk de ansatt direktør i juni -98. Han sa opp sin stilling og skulle fratre til nyttår. Han ble akutt syk og sjefslege Prestegarden ble konstituert som direktør. Det er nå tilsatt ny direktør som skal tiltre medio juli 2000. Det er for tiden ingen vikar for sjefslege og det råder usikkerhet til hvor stor stilling og hvem som skal være sjefslege.

• Aktuelle lover, se. s 1.
• Retningslinjer for kvalitetsutvalg: IK- 07/94 og vedlegg til IK- 07/94, IK16/94 og vedlegg 2 til IK-16/94
• Korrespondanse mellom virksomhetene og fylkeslegen.

Fylkeslegen mottok følgende relevant materiell knyttet til kvalitetssystemene ved Oppland Sentralsykehus Lillehammer på forhånd:

• Kvalitetssystemet - LFS Nivå 1
• Kvalitetssystemet – LFS Nivå 2 (LFS er tidligere navn på sykehuset: Lillehammer fylkessykehus)
• Kvalitetsutvalgets statistikk for meldinger til Statens Helsetilsyn med kommentarer fra direktøren.
• De 8 meldingene som omhandlet betydelig skade på pasient, der vi etterspurte dokumentasjon på at det for 7 av tilfellene hadde ført til forbedringstiltak på posten eller for hele sykehuset slik statistikken meldte.
• Skjemaet AVVIKSRAPPORT som brukes om alle avvik fra postene
• Skjemaet SITUASJONSRAPPORT som brukes hvis posten har behov for å melde at noe ikke var optimalt ved den vakten eller den hendelsen.
• Heftet: Internkontrollhåndbok kirurgisk avdeling
• Funksjonsbeskrivelse for sykepleier ved de kirurgiske poster
• Funksjonsbeskrivelse for avdelingssykepleier
• Midlertidig funksjonsbeskrivelse for oversykepleier

På revisjonsdagen mottok vi dessuten:

• Tillegg til kvalitetssystemet ved Oppland Sentralsykehus Lillehammer med innholdsfortegnelse revidert 28.04.2000
• Oppnevnelse av sjefsykepleier til leder av kvalitetsutvalget for 2 år fra 298.04.2000
• Oppnevnelse av overl. Aunan og avd. sykepleier Renolen til medlemmer av kvalitetsutvalget for 2 år 06.04.2000.
• Forespørsel om representasjon i kvalitetsutvalget til FFO av 06.04.2000
• Svar fra FFO om representant av 27.04.2000
• Kvalitetsutvalgets mandat av 06.04.2000
• Kvalitetsrådenes mandat av 06.04.2000
• Referat fra konstituerende møte i kvalitetsutvalget 28.04.2000

Formøte ble ikke avholdt.

Det var flere klargjørende samtaler pr telefon med direktør og med direktørens forværelse. for oversendelse av ytterligere dokumentasjon utover det vi mottok i første forsendelse,

Dette ble avholdt i auditoriet ved Oppland Sentralsykehus Lillehammer 05.05.2000 kl 08.00 – 08.30. Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

6 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner ble gjennomført ved at vi etterspurte hvilke konkrete forbedringstiltak avviksrapportene meldt til Meldesentralen i Helsetilsynet hadde ført til. I følge statistikkskjemaet for 1999 hadde 7 av 8 betydelig skade på pasient ført til tiltak enten for hele sykehuset eller for angjeldende avdeling.

Befaring Ikke gjennomført

Kort oppsummering med presentasjon av observasjoner og merknader.

I vedlegg 1 er gitt en oversikt over deltakerne på åpnings- og sluttmøtet.

I vedlegg 2 er gitt en oversikt over deltakerne som var direkte involvert i tilsynet.

Revisjonsteamet kunne bare finne dette sikkert for 3 av hendelsene.

• Usystematisk håndtering av avvik

Kommentarer:

• Dette baserer seg på at vi finner manglende årsaksanalyse i for mange av tilfellene
• Manglende skriftlige rutiner for tilbakeføring av den interne skadevurdering og behandling av denne til melder.

• Meldesystemet for avvik brukes i for liten grad.

Kommentarer:

• Dette framkom under intervjuvene.
• Det er meldt totalt 32 uhell /nesten uhell i hele 1999. Dette tallet synes betydelig lavt i forhold til antall behandlinger og liggedøgn som er på dette relativt store sykehuset.

Tilsynsmyndigheten tillater seg å tvile på om avviksmeldesystemet brukes i tilstrekkelig grad og finner 32 meldte avvik for hele 1999 som lite på basis av hvor stort sykehuset er og hvor mange behandlinger som utføres i løpet av året.

• Styring og ledelse av kvalitetsutvalget og arbeidet der virker noe tilfeldig.

• Se redegjørelse for skifting av direktører de siste årene under 2. Spesielle forhold

Merknad 4

• Lite tid til kvalitetsarbeid på grunn av stort arbeidspress.

Kommentarer:

• Dette gjelder avdeling 7 A som revisjonsteamet har vurdert.
• Kvalitetsarbeidet, prosedyrearbeidet og forbedringsarbeidet hadde på avdeling 7 A utelukkende foregått utenfor ordinær arbeidstid. Det hadde foregått med økonomisk godtgjøring, men leder var avhengig av personale som var villig til å ta det på seg.

Revisjonsteamet fra fylkeslegen består av:
Seniorrådgiver Svein Helgesen
Kvalitetsrådgiver Are Fjermeros
Ass. fylkeslege Tove Kristin Jevne