INNHOLD

Sammendrag
1. Innledning
2. Målsettinger for tilsynet
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Reviderte områder og funn
6. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet saksbehandlingsrutiner knyttet til søknad, vedtak, tildeling/avslag og evt. klage vedrørende tildeling av hjemmesykepleie, samt oppfølging av vedtaket i praksis. Videre ble samhandling og tverrfaglighet berørt ved tilsynet. I denne sammenheng ble det fokusert på faglig forsvarlig virksomhet knyttet til legemiddelhåndtering i hjemmesykepleien og samarbeid med legetjenesten og rehabiliteringstjenesten i forhold til oppfølging av igangsatte tiltak der forvaltningslovens regler ikke gjelder.

Det mangler et formalisert samarbeide mellom hjemmesykepleien og pasientenes primærleger spesielt, og med allmennlegetjenesten generelt. Det er stort potensiale for feil i overføring av opplysninger mellom den enkelte lege og hjemmesykepleien om forskrivning, endring og seponering av medisiner.

Systemrevisjonen har gitt følgende merknader,

• Det mangler gjennomarbeidet system for internkontroll i hjemmesykepleien

Det bes om tilbakemelding innen 15. januar 2001 der det framgår hvordan det beskrevne avvik rettes. Videre bes det til samme frist om en tilbakemelding om framdriften for utvikling av et system for internkontroll i hjemmesykepleien.

Dato: Lillehammer 23. november 2000.

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i hjemmesykepleien i Lunner kommune 17/10-00. Revisjonen inngår som en del av fylkeslegens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Tilsvarende tilsyn vil omfatte 4 kommuner i 2000, og vil fortsette i 2001 med andre kommuner i Oppland.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt

• virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Tilsynsmyndighetenes innsynsrett er blitt benyttet ved dette tilsynet, jfr. Lov om helsetjenesten i kommunene § 6-3, ved granskning av pasientdokumentasjon. Selv om det er gjennomført intervjuer med enkeltpersoner ansatt i hjemmesykepleien, er det organisasjonen som er tilsynets fokus. Eventuelle påviste mangler vil derfor være knyttet til tjenesten, ikke til enkeltpersoner. Rapporten vil derfor ikke henvise til de enkelte intervjuene eller til pasientdokumentasjonen.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

• Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

• Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Tilsynet er først og fremst en kommunikasjon mellom tilsynsorganet og kommunen. Videre skal det også gi sentrale myndigheter, dvs. Statens helsetilsyn og Sosial- og helsedepartementet, innsikt i landets pleie- og omsorgstjeneste som for tida utsettes for stor sentral fokus, bl.a. gjennom Handlingsplan for eldreomsorgen (St.m.50 1997/98). Rapport fra tilsynet sendes derfor til Statens helsetilsyn, som også publiserer slike rapporter på internett (http://www.helsetilsynet.no

Det er fastsatt følgende målsettinger og tema for tilsynet:

Få et inntrykk av standarden i et utvalg kommuner i Oppland på tilbud til personer med behov for pleie-, rehabiliterings- og omsorgstjenester og som i hovedsak mottar slike tjenester utenfor institusjon. Dette skjer gjennom å se på:

• vurderings- og tildelingsprosesser og internkontrollforankring

• forvaltningsstandard og rettssikkerhetstenking

• operasjonalisering av vedtak; d.v.s. hvorvidt vedtak om tjenester i hjemmesykepleien blir gjennomført i praksis

• hvordan oppdrag/tjenester formidles, utføres og dokumenteres tverrfaglig

• Aktuelt regelverk (se s.1) .

• Fylkeslegen ba om følgende tilgjengelig materiell framlagt ved tilsynet, knyttet til daglig drift i hjemmetjenesten i Lunner kommune:
  - Pasientdokumentasjon til 8 tilfeldig utvalgte pasienter i hjemmesykepleien (hovedkort, pleieplan, medisinkort o.a. samt evt. hjemmejournal)
  - Protokoll for administrative vedtak med kopi til søkeren og dokumenter i saksbehandlingen (i dette tilfellet de samme 8 pasientene)
  Eventuelle nedskrevne rutiner knyttet til arbeidsoppgaver i hjemmesyk epleien

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24/8-00

Formøte ble ikke avholdt.

Begrunnelse for tilsynsbesøket og informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen. Innlegg fra helse- og sosialsjefen i Lunner kommune.

• Samtale med leder hjemmetjenesten om følgende :
• Hvordan hjemmetjenesten er organisert.
• Gjennomgang av saksbehandlingsrutiner i forbindelse med tildeling, vedtak og eventuell klagesaksbehandling.
• Rutiner for samarbeide med institusjonstjenesten (Lunner alders- og sykehjem), allmennlegetjenesten og rehabiliteringstjenesten.
• Verifikasjoner; ved gjennomgang av 8 pasientjournaler og annen relevant dokumentasjon. Intervju med personellet tok utgangspunkt i dette for å se samsvaret mellom tildelt og utført tjeneste.
• Intervju med avdelingssykepleier, sykepleier og to hjelpepleier (à 30-40 min).
• Ettertidsopplysninger innhentet pr. telefaks fra Kommunelege 1.

Oppsummering med presentasjon av resultatene (se under).

5. Reviderte områder og funn

Område 1: Saksbehandlingsrutiner

Beskrivelse: Saksbehandlingsrutiner knyttet til søknad, vedtak, tildeling og eventuelle klager til hjemmesykepleien. Oppfølging av vedtak i praksis.

Det ble verken funnet avvik eller anmerkninger på dette området.

Det mangler et formalisert samarbeide mellom hjemmesykepleien og pasientenes primærleger spesielt, og med allmennlegetjenesten generelt. Det er stort potensiale for feil i overføring av opplysninger mellom den enkelte lege og hjemmesykepleien om forskrivning, endring og seponering av medisiner.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Forskrift om legemiddelhåndtering m.v. i den kommunale helsetjenesten § 1, 2, 4 og 8.

• Problemet er erkjent og i intervjuene framkom det at de var klar over at rutinene knyttet til medisinhåndteringen ikke var gode nok.

• Det er av og for hjemmesykepleien utarbeidet en skriftlig rutine (udatert) for legemiddelhåndtering i hjemmesykepleien som ikke var kjent for alle. Legetjenesten ble ifølge hjemmesykepleiens leder invitert med i prosessen, men deltok allikevel ikke i utarbeidelsen av rutinen, og denne er derfor ukjent for legene.

• Av tilleggsopplysninger fra Kommunelege 1 (ref. telefaks 16.11.2000), framgår det i sammendrag at det ikke foreligger noen generell samarbeidsrutine mellom allmennlegetjenesten og hjemmesykepleien. De ulike legene har ulik måte å kommunisere med hjemmesykepleien på, enten telefonisk eller at pasienten får med seg utskrift av medisinering. Dette gjelder også for endringer og seponering. Legene har ingen totaloversikt over hvilke pasienter hjemmesykepleie etter fullmakt har overtatt legemiddelhåndteringen for. Kommunelege 1 kjenner ikke til hjemmesykepleiens rutine for pasientens samtykke til overtagelse av administrering av medisiner. Lege signerer ikke på "ukedosett"-kort, eller forsikrer seg systematisk og gjennomført på annen måte at den pasientnære medikamentoversikt til enhver tid er i overensstemmelse med forskrivning.

Det er ikke påvist avvik på dette området

Det mangler et gjennomarbeidet system for internkontroll.

Myndighetskrav beskrevet i : Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene § 3 - 1. ledd

• Flere rutiner skrevet ned og samlet i en prosedyreperm. Permen var i varierende grad kjent og/eller benyttet av pleiepersonalet.

• Det mangler en felles utforming (mal) og systematikk lagt til grunn for ansvarsplassering, dokumentstyring og revidering av rutiner/prosedyrer.

• Ingen felles beskrivelse blant de intervjuede om hvorledes avvik (små og store feil) skal meldes og håndteres .

Det ble ikke funnet avvik eller merknader på dette området.

En vil i denne sammenheng minne om at "Forskrift om habilitering og rehabilitering" som trer i kraft 1.1.2001, vil sette krav til at denne tjenesten skal være samordnet, tverrfaglig og planmessig. Tilbudet skal være koordinert og basert på felles målsettinger for de involverte. Det vil settes større krav til en slik tjeneste enn det som finnes i Lunner kommune pr. i dag.

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

(Denne liste vil være utelatt i offentlig tilgjengelig dokument.)

På oppsummeringsmøte deltok flertallet av de ansatte i hjemmesykepleien.