Internkontroll - å skaffe oversikt over hvor langt arbeidet med internkontroll er kommet, eventuelt om det foreligger planer og ansvarstildeling for innføring. Videre om det foreligger en klar ansvars- og myndighetsplassering for framtida og om internkontroll er forankret i kommunens sentraladministrasjon.

Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om plass/tjenester – å kunne fastslå hvorvidt tildelingen er faglig forsvarlig og dokumenterbar. De ansatte må vite hvilke krav forvaltningsloven stiller og hvorfor de er gitt. Å vurdere spesielt den faglige begrunnelsen ved helt eller delvis avslag.

Dekking av grunnleggende behov – å kartlegge kommunens pleie- og omsorgstjeneste sin evne til ivaretakelse av de grunnleggende behov omfattende de minimumsforhold som er beskrevet i kvalitetsforskriftens § 3. Kommunen skal etablere et system av skriftlige prosedyrer som skal kunne dokumentere at forskriften etterleves.

Systemrevisjonen avdekket to forhold der behovet for forbedring er tilstede. Disse er knyttet til mangelfullt prosedyresystem for dekking av grunnleggende behov og mangelfullt system for internkontroll pålagt i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten

Når det gjelder oppfølging av rapporten, vises det til pkt. 9 i rapporten.

Dato: 27.01.99

Generelt er formålet med systemrevisjon å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav, eventuelt ved hjelp av kvalitets- eller internkontrollsystem. Revisjonen omfattet blant annet undersøkelse om:

Systemrevisjonen ble gjennomført ved granskning av dokumenter, ved intervjuer, samtaler, befaring og ved verifikasjon av at rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis. Rapporten omhandler avvik og anmerkninger som er avdekket under revisjonen.

Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.

Anmerkning er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

Dokumenter av spesiell viktighet for gjennomføring av revisjonen er listet i vedlegg l.

• fastsette mål
• planlegge og organisere for at målene skal nås
• kontrollere og verifisere at arbeidet blir utført som planlagt
• vurdere og behandle avvik, og foreta nødvendige korrigerende tiltak for å hindre gjentakelser
• bruke erfaringer systematisk til forbedringer

Revisjonen har omhandlet emner knyttet til hjemmesykepleien og sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie:

Informasjon fra fylkeslegen om gjennomføring av revisjonen.

* 11 personer ble intervjuet (se deltagerliste i vedlegg 3)

* 4 verifikasjoner ble gjennomført (se avsnitt 6 og vedlegg 2)

Oppsummering med presentasjon av resultatene (se avsnitt 6 og7)

6.1. Saksbehandling

Denne gjennomgangen viser at plo-tjenesten i hovedsak utfører en tilfredstillende saksbehandling ved vedtak om tildeling av hjemmesykepleie og sykehjemsplass. Med få, små unntak er forvaltningslovens bestemmelser fulgt. I tillegg viser intervjuene at det er deltagelse og relevante kunnskaper om dette på alle nivåer i organisasjonen. I hjemmesykepleien er alle opptatt av rask avklaring på søknader, og er behovet stort for bistand ytes dette før vedtaket fattes. Generelt viser gjennomgangen at saksbehandlingstiden er kort.

Som forbedringsområder har tilsynet merket seg at ved avslag om tildeling av tjenester, er den faglige begrunnelsen for dette beskrevet i vel knappe ordelag. Dette kan begrense søkerens reelle klagerett.

Videre viser enkelte vedtak om tjenester av tidsbegrenset art med fastsatt dato, ikke gir søkeren noen avklaring på hva som skal/kan skje videre. Dette vil kunne bidra til utrygghet for den som søker; hvorvidt man blir overlatt til seg selv etter den datoen som er fastsatt.

6.2. Dekking av grunnleggende behov

Intervjuobjektene ble bedt om en egenvurdering av sin avdelings evne til å dekke de grunnleggende behov for sine pasienter (jfr. kvalitetsforskriften § 3). Ved å gi en karakter (1-6) ser man gjennomgående en god egenvurdering både i sykehjemmet og i hjemmesykepleien. Som unntak er det gitt lav score for evnen til å imøtekomme pasientenes behov for skjermet privatliv i sykehjemmet (se neste avsnitt). Imidlertid påpekte de fleste at bemanningen i plo-tjenestene var marginale og at dette begrenser i evnen til ivaretakelse av de grunnleggende behov. Mange mente at kvalitetsforbedringsarbeide er krevende å få gjennomført, fordi de ansatte mangler overskudd, handlingsrom og møtearenaer for faglig utveksling og opp- datering.

I forbindelse med kapasitetsvurdering som ble foretatt ved Sel sjukeheim (se beskrevet i vedlegg 2) og gjennomgang av medisinske journaler, har ikke fylkeslegen noen spesielle kommentarer.

Forskrift om sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-1

Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov om helsetjenestene i kommunene § 3.

Med 13 dobbeltrom og 16 enkeltrom i sjukeheimen begrenses muligheten i stor grad for å ivareta behov for skjermet privatliv, selv for de pasienter som ber særskildt om det.

Personalet bruker mye tid på å omrokkere/flytte på pasienter for å få til optimal plassering dersom faglige vurderinger tilsier bruk av enerom (eks. terminal pasient).

Som nevnt i avsnitt 2, skal 2-sengsrommene avvikles innen 2000-2001 med et nytt tilbygg. Fylkeslegen finner allikevel grunn til å omtale dette som avvik for å unngå at utbyggingen kun blir en kompensasjon for underdekning av sykehjemsplasser og derved at tjenesten forsetter med bruk av overbelegg.

Lovgrunnlag: Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten § 3 ( av 1.5.97)

*Dette året har pleie- og omsorgstjenesten i kommunen igangsatt arbeide med oppbygging av et helhetlig kvalitetssystem, og i hovedsak arbeidet med overordnete og administrative prosedyrer. Utgangspunktet er ivaretagelse av nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten med internkontrollplikten ihht. § 3 i tilsynsloven, og ivaretagelse av forskrift om kvalitet i plo-tjenestene. Dokumenter sendt forut for tilsynsbesøket beskriver dette, og intervjuene viste at prosjektet var kjent i øvre sjikt av organisasjonen. Anmerkningen begrunnes derfor i at ivaretagelse av kvalitetsforskriftens § 3 er under planlegging men ikke operativt tiltross for at forskriften har vært gjeldende i vel 1½ år. Videre viser intervjuene at ansvarsplasseringen er noe uklar for videre framdrift. Personalet har hittil i liten grad vært involvert i utarbeidelse av prosedyrer m.v. og at opplæring har vært begrenset.

Lovgrunnlag: Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten §3 (av 1.1.1994)

* Det vises til kommentaren i forrige avsnitt. I tillegg vil fylkeslegen påpeke at det ikke foreligger en forskrift til denne lovbestemmelsen som stiller spesifikke krav til innholdet i et internkontrollsystem. Imidlertid viser dette tilsynet at internkontrollsystemer for pleie- og omsorgstjenesten ikke foreløpig er operativt på alle nivåer i organisasjonen.

Når det gjelder de to anmerkninger bes kommunens ledelse merke seg de tidsfrister som er anført i "Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling i helsetjenesten" for å igangsette og videreføre tiltak som ivaretar internkontrollplikten og sikrer et helhetlig kvalitetssystem i kommunens helsetjeneste.

Oversikt over dokumenter som ble lagt til grunn for revisjonen.

Nedenfor er listet dokumenter som var av spesiell viktighet som dokumentunderlag for revisjonen

Kort beskrivelse av gjennomførte verifikasjoner og resultatene av disse:

5 pasientjournaler/ dokumenter med søknad om tjenester eller sykehjemsplass. Søknaden skal være avgjort og meddelt søker. 2 av søknadene skal være for korttidsopphold.

Journalen plukkes tilfeldig ut fra liste.

5 søknader som ikke er innvilget fullt ut, f.eks der søkeren er tildelt korttidsopphold i stedet for langtidsopphold, eller hjemmesykepleie i stedet for institusjon.

Det skal framgå av dokumentene hvem som har foretatt vedtakene.

Granskning av medisinske journaler

a) To journaler (dvs. med lege- og sykepleierdokumentasjon) på pasienter som har bodd på sykehjemmet mer enn ett år. Plukkes fra liste.

b) To journaler på pasienter som er eller nylig har vært på sykehjemmet på korttidsopphold .Plukkes fra liste.

c) Saksliste og protokoll fra 2 siste inntaksmøter

Kartlegging på Sel sjukeheim:

Spørsmålene gjaldt dagvakt søndag 22.nov. og kveldsvakt onsdag 25. oktober 1998:

Hvor mange pasienter var da helt avhengig av hjelp for å komme på toalettet?

Hvor mange av disse er selv i stand til å si i fra når de trenger slik hjelp?

Hvor mange ansatte var til stede på vanlig kvelds-/ettermiddagsvakt for å betjene de disse pasientene?

Gi evt. kommentarer til evnen til å imøtekomme slike behov

Hvor mange pasienter var da helt avhengig av hjelp til å få spist?

Hvor mange pasienter var da delvis avhengig av hjelp til å få spist?

Hvor mye tid er satt av til kveldsmaten?

Gi evt. kommentarer til evnen til å imøtekomme slike behov